השבוע הודיעה הנשיאה בעליון אסתי חיות שאם הרפורמה בשפיטה של יריב לוין תצליח לעבור היא מתפטרת.  21/1/2023 זהו מועד ההבטחה הפרסונלית של אסתי. צריך לאתר לאסתי- שמסטי מחליף, והמחליף המוצלח ביותר הוא בועז סנג’רו.

 

 

לאור הסבירות שהרפורמה כן תעבור, הרי חזקה על אסתי חיות שהיא תתפטר לאור “עיקרון ההשתק השיפוטי” שהיא וחבריה דבקו בו בפסק הדין לפסילת אריה דרעי מלכהן כשר.

 

אין מנוס לאתר נשיא עליון חדש וסנג’רו הוא הראוי מכולם

אם כך, אין מנוס מלאתר נשיא חדש, והנשיא הראוי יותר מכולם הוא בועז סנג’רו.  אין מתאים יותר ממנו.  במשך שנים הוא כמעט היחיד המתריע נגד כוחה המשחית של הפרקליטות להרשיע חפים מפשע, ועל מערכת המשפט שרוקדת לפי החליל של הפרקליטות, כי רוב השופטים הם בוגרי פרקליטות.

אם צריך היה לבחור רק פריט אחד ליישום מהרפורמה המשפטית הרי שהיינו מבטלים את שיטת הסניוריטי וממנים את בועז לנשיאות העליון.  אנו סומכים עליו שהוא יוביל את העליון לחוף מבטחים, ובמו ידיו יגשים את כל משאלות הרפורמה גם בלי לעבור את מסלול היייסורים של החקיקות החדשות.

 

 

רק השבוע פרסם בועז סנג’רו עוד דו”ח עם 8 מקרים של כמעט הרשעה ודאית, אשר נמנעה רק בגלל התערבות הגורל.  רק במקרה נמצאו האשמים האמיתיים ולפרקליטות לא הייתה ברירה אלא לשחרר את החפים מפשע שבהם היא נעצה את טלפיה.  הדו”ח לא כולל את מקרה זדורוב, שזאת בכלל חגיגה של הפללות שווא והרשעות שווא בכל ערכאות בית המשפט למינהן – בהובלת הערפד הצמא לדם חפים מפשע יצחק עמית.

נכון להיום נראה לנו שיצחק עמית יכול לשכוח מחלומו שהוא יהיה הנשיא שיחליף את אסתי חיות כאשר זיקנתה תיאלץ אותה לפרוש.

 

סנג’רו הלוחם היחיד בהרשעות שווא – מה זה “המכון לבטיחות במשפט הפלילי”?

 

הרשעת חפים מפשע היא העוול הגדול ביותר שמדינה ליברלית גורמת לאזרחיה באופן שיטתי. המכון לבטיחות במשפט הפלילי, שהוקם בחסות המכללה האקדמית גליל מערבי, פועל להקטנת סכנה זו באופן שיטתי, תוך יצירת מנגנונים של בטיחות מפני הרשעות-שווא. בנוסף למניעת הרשעת חפים מפשע, המכון פועל לשיפור מערכת המשפט במטרה להפוך אותה ליעילה ולמדויקת יותר באכיפת החוק הפלילי.

המכון מפתח שיטות עבודה בטיחותיות במשפט הפלילי עבור כל המשתתפים במערכת המשפט הפלילי: חוקרי משטרה, מומחים, תובעים, סניגורים ושופטים.

הדוח הנוכחי  ל 2022 מסכם את שתי שנות הפעילות הראשונות של המכון; מפרט את מטרות המכון ואת דרכי פעולתו; נותן הסבר בסיסי בנושא הבטיחות במשפט הפלילי; מציג קונספט חדשני של “צוות בטיחות במשפט הפלילי”, שהוקם ופועל לראשונה בישראל (בהשתתפות שתי פרקליטות מחוז, שתי סניגוריות ציבוריות מחוזיות, שתי ראשי חטיבות תביעה מחוזיות של המשטרה, שני קציני חקירות, סניגור פרטי, מנהל המכון לרפואה משפטית, וארבעה אנשי אקדמיה); מסכם את שמונת אירועי הבטיחות הראשונים שנדונו על ידי צוות הבטיחות בשנים תשפ”א – תשפ”ב; ומציג את הערות המכון לתזכיר הצעת חוק יסוד: זכויות בחקירה ובמשפט הפלילי, אשר הועברו למשרד המשפטים.

כנספחים לדוח מצורפים מאמר קצר המסביר את חשיבות הקמתו של מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי (בהבדל מהמכון האקדמי הקיים) ומפרט פעילויות שיוכל לבצע (Boaz Sangero, Safety from False Convictions); וסיכום סקירתו של ד”ר חן קוגל, ראש המכון לרפואה משפטית, “מיתוסים מקובלים (ומקובלים פחות) בתחום הרפואה המשפטית”.

 

דוח המכון לבטיחות במשפט הפלילי לשנת 2022 נגד הרשעות שווא בראשות בועז סנג’רו

לקריאה בדוח: https://www.wgalil.ac.il/…/Institute-for-Safety-in-the…

 

 

ראו כתבה באתר מקור ראשון של שלמה פיוטרקובסקי 22/1/2023: 

כתב אישום על חטיפת נשק הוגש נגד האדם הלא נכון – כיצד זה קורה?

דו”ח ראשון מסוגו שפרסם המכון לבטיחות במשפט הפלילי סוקר שמונה מקרים שונים בהם כמעט הורשעו חפים מפשע, ומנסה לענות על השאלות: מה קרה? למה זה קרה? כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

חייל הותקף בפטיש, נשקו האישי נחטף ונגנב, וזמן קצר לאחר מכן נעצר חשוד במעשה. החשוד נחקר, ובהמשך אף הוגש נגדו כתב אישום. אך בעודו במעצר התגלו במקרה העבריינים שביצעו את חטיפת הנשק, ואף החזירו את הנשק הגנוב. במשך כל אותה תקופה, עד הפיענוח הנכון של האירוע באופן מקרי, היו משוכנעים במשטרה ובפרקליטות שבידיהם האדם הנכון. אז איך דבר כזה יכול לקרות?

על השאלה הזו ניסו לענות אנשי המכון לבטיחות במשפט הפלילי בדו”ח הראשון שהוציאו לאחרונה, שעוסק בשמונה מקרים בהם כמעט הורשעו חפים מפשע. המכון, הפועל במסגרת המכללה האקדמית גליל מערבי בהנהלת פרופ’ בועז סנג’רו, שם לו למטרה למנוע ככל הניתן מקרים של הרשעות שווא בדין הפלילי. בדו”ח הנוכחי נידונו שמונת “אירועי הבטיחות” בהם כמעט הורשעו חפים מפשע, נבחנו הגורמים שתרמו להפללה והוצעו צעדים בטיחותיים כדי להפחית את הסיכונים לכך שתתרחש הפללה במקרים דומים בעתיד.

על פי ניתוח אנשי המכון, במקרה של חטיפת הנשק הוגש כתב האישום נגד האדם הלא נכון בשל צירוף נסיבות שייצר אצל החוקרים את התחושה שהם הגיעו לאדם הנכון, למרות שלא כך היה בפועל. מידע מודיעיני לא ברור הצטרף להתאמה של צבע רכבו הלא נפוץ של החשוד לתיאור הרכב שראה עד ראייה בזירת העבירה.

בנוסף לכך נמצאה התאמה חלקית בין תיאור לבוש התוקף על ידי קורבן התקיפה לבין בגדים שנמצאו בבית החשוד ואיכון טלפוני הראה שהחשוד ביקר לאחר התקיפה ביישוב מסוים, אליו על פי השערת החוקרים נסע כדי למכור את הנשק ששדד. החשד גבר משום שהחשוד הכחיש את עצם הנסיעה לאותו מקום (בדיעבד שיערו במשטרה כי הוא שיקר משום שלא רצה שידעו שנסע לשם כדי לרכוש מריחואנה). על כל אלו הצטרפו בדיקת פוליגרף עם תוצאה לא חד-משמעית, וזיהוי מוטעה של החשוד כתוקף על ידי הקורבן במסדר-זיהוי חי.

בניסיון להבין את התהליך שגרם לחוקרים להשתכנע שבידיהם החשוד הנכון ציינו אנשי המכון מספר גורמים שיתכן והביאו לכך. בין היתר הצביעו חלק מהחוקרים על הבעיה של צירוף ראיות פגומות. לעתים כשיש כמה ראיות, גם אם בכל אחת מהן יש בעיה, נוטים לגמד את הבעיה, בשל קיומן של ראיות אחרות. כך ייתכן מצב שבו צירוף של ראיות פגומות ייחשב חזק ומשכנע. מצב זה גם עלול להזין קונספציה מוטעית של אשמת החשוד שקשה להשתחרר ממנה. לנוכח זאת ממליצים החוקרים להיות מודעים לאפשרות הזו ולהיות ביקורתיים כלפי כל ראיה גם אם סבורים שממילא קיימות ראיות אחרות.

חוקרים נוספים ציינו כי בעצם מדובר בתיק עם ראיה חזקה אחת בלבד – מסדר הזיהוי, מה שמשקף את הבעייתיות בהסתמכות על ראיה אחת כגורם מרשיע במשפט פלילי, ובמיוחד על הסתמכות על מסדר זיהוי. לנוכח זאת המליצו כמה מאנשי המכון לסנגוריה כי כשאין נגד החשוד ראיות משמעותיות, ולאור האפשרות הריאלית של זיהוי מוטעה, אין לעודד עריכת מסדר זיהוי, משום שהוא מעמיד את החשוד בסיכון גדול של זיהוי מוטעה והרשעה.

בדו”ח מתוארים ומנותחים עוד שבעה מקרים בעייתיים שאיתרו חוקרי המכון, בהם עלה חשש דומה להרשעות שווא. במכון, הפועל במסגרת אקדמית, קוראים למדינת ישראל לקחת אחריות על נושא הבטיחות בהליך הפלילי, ולהקים מכון לאומי שיעסוק בנושא. “הרשעת חפים מפשע היא העוול הגדול ביותר שמדינה ליברלית גורמת לאזרחים באופן שיטתי. ניתן למנוע זאת רק באופן שיטתי, תוך יצירת מנגנונים של בטיחות מפני הרשעות-שווא. בנוסף, מכון לבטיחות במשפט הפלילי צפוי לשפר את מערכת המשפט הפלילי ולהפוך אותה ליעילה ולמדויקת יותר בלכידת עבריינים – הן בתחום הראיות והן באשר לפרוצדורות השונות”, הם כותבים.

https://www.makorrishon.co.il/news/569143/

הדו”ח (WORD)

 

דבר יו״ר הועד המנהל, מר יוסי סגל

המכון לבטיחות במשפט הפלילי הוקם בשנת 2021 במכללה האקדמית גליל מערבי ביוזמת שלושה חברי סגל מהחוג לקרימינולוגיה, הפרופסור למשפטים בועז סנג’רו, ראשת החוגים לקרימינולוגיה ולסוציולוגיה ד״ר חגית תורג’מן וחבר סגל החוג לקרימינולוגיה ד״ר יוסף זהר.

ל”צוות הבטיחות במשפט הפלילי” שאותו מפעיל המכון הצטרפו בשנת פעילותו הראשונה בכירים במערכת המשפט הישראלית, ביניהם שתי פרקליטות מחוז, שתי סניגוריות מחוזיות, שתי ראשות חטיבות תביעה של המשטרה, שני קציני חקירות בכירים, ראש המכון לרפואה משפטית וחברים נוספים. המכון עוסק בחקר הבטיחות מפני הרשעת חפים מפשע, נושא שלא נחקר דיו והינו בעל חשיבות מן המעלה הראשונה למערכת הצדק והמשפט הישראלית.

בדוח הנוכחי נדונו שמונה אירועי בטיחות שבהם כמעט הורשעו חפים מפשע, נבחנו הגורמים שתרמו להפללה והוצעו צעדים בטיחותיים כדי להפחית את הסיכונים לכך שתתרחש הפללה במקרים דומים בעתיד.

לדו״ח מצורפות המלצות לפעולה כדי לשפר את המצב ואני מקווה שקובעי המדיניות והמחוקקים בישראל ייקחו לתשומת ליבם את ממצאי הדו״ח ואת המלצותיו ויישמו את ההמלצות במטרה לשפר ולקדם את מערכת המשפט והצדק בישראל.

דבר נשיא המכללה, פרופסור נסים בן דוד

רובנו מאמינים שמערכת המשפט הישראלית פועלת ללא רבב וכי האפשרות להפללה שגויה של אזרחים הינה אפסית או אף בלתי קיימת. עם זאת, על פי מחקרים שנעשו בעקבות פרויקט החפות האמריקני, שיעור הרשעות השווא במקרים של אונס ורצח, שבהם העונש הצפוי הוא מאסר עולם, מגיעים לכחמישה אחוזים, ובמקרי פשיעה פחות חמורה ההערכה היא ששיעור הטעויות מגיע לכדי עשרה אחוזים.

הרשעת שווא הינה אחת העוולות הגדולות ביותר שיכולה מדינה לגרום לאדם חף מפשע ולכן קיימת חשיבות מן המעלה הראשונה לפעול ככל הניתן כדי למנוע אותה, ובכך גם לתרום לכך שהאשמים האמיתיים בפשיעה ימצאו וייתנו את הדין על פשעיהם.

במסגרת המכון לבטיחות במשפט הפלילי, שהוקם במכללה האקדמית גליל מערבי, פועל “צוות בטיחות במשפט הפלילי”, בשיתוף של חוקרי המכללה מתחומי המשפט והקרימינולוגיה יחד עם בכירים מהפרקליטות, מהסנגוריה הציבורית, מהתביעה המשטרתית, מאגף החקירות של המשטרה, ועוד, כדי לקדם את הבטיחות מפני הרשעת חפים מפשע ולהציע כלים לשם מזעור היקפיה והפיכת מערכת אכיפת החוק למדויקת יותר.

בדוח הנוכחי נידונים כמה אירועי בטיחות שנותחו לעומק וממקרים אלו נגזרו הצעות לתיקון שיטות העבודה של המערכת המשטרתית והמשפטית במטרה להקטין את הסיכויים להפללה שגויה בעתיד.

אין לי ספק שפעילותו של המכון ויישום המלצותיו חשובה ביותר וכי היא תורמת ותתרום גם בעתיד לשיפור מערכת המשפט והצדק בישראל.

תוכן עניינים

דבר יו”ר הועד המנהל – מר יוסי סגל

דבר נשיא המכללה – פרופ’ נסים בן דוד

פתיח – דוח לסיכום שתי שנות הפעילות הראשונות, תשפ״א – תשפ״ב                                              5

א. מטרות המכון                                                                                                                      6

ב. דרכי פעולה                                                                                                                         6

ג.  מייסדי המכון, מחברי הדוח ופרטי התקשרות                                                                            8

ד. רקע: מהי בטיחות במשפט הפלילי?                                                                                        9

הרשעת חף-מפשע מול התרסקות מטוס קרב                                                                               9

ה. רשימת קריאה מומלצת בנושא הבטיחות במשפט הפלילי                                                           13

ו.  צוות הבטיחות במשפט הפלילי, אופן פעולתו ושמות חבריו                                                          14

חברי הצוות בשתי שנות הפעילות הראשונות תשפ״א – תשפ״ב                                                       14

ז. סיכומי הדיונים בשנים תשפ״א – תשפ״ב בתשעה דיוני בטיחות                                                     16

סיכום הדיון באירוע הראשון                                                                                                      16

סיכום הדיון באירוע השני                                                                                                          18

סיכום הדיון באירוע השלישי                                                                                                      20

סיכום הדיון באירוע הרביעי                                                                                                       22

סיכום הדיון באירוע החמישי                                                                                                      24

סיכום הדיון באירוע השישי                                                                                                        26

סיכום הדיון באירוע השביעי                                                                                                      28

סיכום הדיון באירוע השמיני                                                                                                      30

סיכום הדיון בנושא השפעת חידושים בתחום הרפואה המשפטית                                                     32

ח. תזכיר הצעת חוק יסוד: זכויות בחקירה ובמשפט הפלילי – הערות המכון שהועברו למשרד המשפטים33

ט. אחרית דבר                                                                                                                       37

י. נספח א’ – המאמר: Boaz Sangero, Safety from False Convictions38

נספח ב’ – מיתוסים מקובלים (ומקובלים פחות) ברפואה משפטית – סיכום סקירתו של ד״ר חן קוגל בפני

צוות הבטיחות45

• ציור השער – ד״ר חגית תורג׳מן.

פתיח – דוח לסיכום שתי שנות הפעילות הראשונות 2020-2022

הרשעת חפים מפשע היא העוול הגדול ביותר שמדינה ליברלית גורמת לאזרחיה באופן שיטתי. המכון לבטיחות במשפט הפלילי הוקם בחסות המכללה האקדמית גליל מערבי. המכון פועל להקטנת הסכנה הנ״ל באופן שיטתי, תוך יצירת מנגנונים של בטיחות מפני הרשעות-שווא. בנוסף למניעת הרשעת חפים מפשע, המכון פועל לשיפור מערכת המשפט במטרה להפוך אותה ליעילה ולמדויקת יותר באכיפת החוק הפלילי. המכון מפתח שיטות עבודה בטיחותיות במשפט הפלילי עבור כל המשתתפים במערכת המשפט הפלילי (חוקרי משטרה, מומחים, תובעים, סניגורים ושופטים).

הדוח הנוכחי מסכם את שתי שנות הפעילות הראשונות של המכון, מפרט את מטרות המכון ואת דרכי פעולתו, נותן הסבר בסיסי בנושא הבטיחות במשפט הפלילי, מציג קונספט חדשני של “צוות בטיחות במשפט הפלילי”, שהוקם ופועל לראשונה בישראל, מסכם את שמונת אירועי הבטיחות הראשונים שנדונו על ידי צוות הבטיחות, ואת הדיון הכללי בראיות המדעיות הפורנזיות, מציג את הערות המכון לתזכיר הצעת חוק יסוד: זכויות בחקירה ובמשפט הפלילי, אשר הועברו למשרד המשפטים, ומסתיים במאמרו של פרופ’ בועז סנג’רו Safety from False Convictions ובהרצאתו של ד״ר חן קוגל “מיתוסים מקובלים (ומקובלים פחות) ברפואה משפטית”.

א. מטרות המכון

היעד המרכזי של המכון לבטיחות במשפט הפלילי הוא לפתח מנגנוני בטיחות להליך הפלילי בישראל, שיצמצמו למינימום האפשרי הטיות ותקלות בקבלת ההחלטות, משלב החקירה במשטרה, דרך שלב הגשת כתב האישום על-ידי התביעה ועד לשלב השיפוט והענישה. להשגת יעד זה נקבעו מטרות קצרות טווח ומטרות וארוכות טווח:

1. מטרות בטווח הזמן הקצר:

• • 1.1 הפעלת צוות בטיחות להפקת לקחים ולשיפור מערכת המשפט הפלילי, ללא הטלת אשמה ואחריות.

  • 1.2 פיתוח שיטות עבודה בטיחותיות והצעתן לכל המשתתפים במערכת המשפט הפלילי: חוקרי משטרה, מומחים, תובעים, סניגורים ושופטים.

2. מטרות בטווח הזמן הארוך:

• • 2.1 פעולה להקמתו של מכון למכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי, עם סמכויות למסד שיטות עבודה בטיחותיות במערכת אכיפת החוק בשלבים השונים של ההליך הפלילי.

  • 2.2 הפעלת צוותי בטיחות, שיפעלו באופן מתמיד להפקת לקחים ולשיפור מערכת המשפט הפלילי, ללא הטלת אשמה ואחריות – בכל המחוזות בארץ.

  • 2.3  פיתוח בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע בישראל.

  • 2.4  פיתוח התיאוריה הכללית של בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע.

ב. דרכי פעולה

בשלב הראשון הוקם המכון לבטיחות במשפט הפלילי בחסות המכללה האקדמית גליל מערבי. בעתיד השאיפה היא שיוקם מכון לאומי במתכונת המכון האקדמי. המכון הקיים פועל מול שר המשפטים להקמת מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי.

המבנה הארגוני של המכון מוצג בתרשים הבא. בראש המכון עומד מומחה לבטיחות במשפט הפלילי, המתווה את דרכי הפעולה והמיסוד של המכון בהיבטים המקצועיים. אחריו, מנהל המכון אחראי על התפקוד הרציף של המכון, הכולל בין היתר גיוס ושמירה על קשר עם כל חברי המכון, וויסות ותיאום בין פעילויות המכון ועוד. במקביל למנהל המכון, מנהל המחקר של המכון אחראי על קידום מחקרים בתחום הבטיחות במשפט לטובת יצירת פרקטיקה בטיחותית מבוססת ראיות (Evidence Based Policy). בשדרת הניהול של המכון תפקיד נוסף הוא של עוזר אדמיניסטרטיבי, דוקטורנט במשפטים או בקרימינולוגיה, שמסייע בכתיבת פרוטוקולים, בתיאום ובתיעוד פעילות המכון.

בהפעלה מלאה של המכון, מתחת לשדרה הניהולית, יפעלו באופן נפרד (ולעיתים במשולב) חמש זרועות:

(1) צוות לגיבוש הצעות חוק, נהלי עבודה (“Best Practice”) וכדומה.

(2) צוות בטיחות במשפט הפלילי (הוקם ופועל באופן רציף החל משנת תשפ”א).

(3) צוות מחקר (בתהליכי הקמה – בשנת תשפ״א בוצע מחקר ראשון וממצאיו יפורסמו בהמשך).

(4) קליניקה לבטיחות במשפט הפלילי (תוקם בהמשך).

(5) צוות לעריכת כנסים, השתלמויות והכשרות מקצועיות בתחום הבטיחות במשפט הפלילי.

המבנה הארגוני של המכון לבטיחות במשפט הפלילי:

1.  הפרויקט הראשון שהמכון מקיים הוא צוות בטיחות להפקת לקחים ולשיפור מערכת המשפט הפלילי ללא הטלת אשמה. צוות הבטיחות מתכנס באופן קבוע כפעם בחודש במכללה האקדמית גליל מערבי, וכולל נציגים של כל בעלי התפקידים המשתתפים בהליך הפלילי: מהפרקליטות; ממחלקת התביעות של המשטרה; מהסניגוריה הציבורית; מלשכת עורכי-הדין; מאגף החקירות של המשטרה; מקרב המומחים למדע פורנזי; מהאקדמיה (מייסדי המכון); ומומחים לבטיחות. צוות זה דן במקרים של “תאונה” או תקרית (כמעט-תאונה) באופן אנונימי וללא הטלת אחריות, בניסיון לנתח את הגורמים לכשל ובניסיון לפתח שיטות בטיחותיות שתמנענה את הכשלים הבאים. צוות הבטיחות מבצע תחקירים בפתיחות, כמקובל בתחומים אחרים, כגון בחיל-האוויר. המכון מפרסם את המלצות הצוות, מבלי לחשוף את פרטי האנשים המעורבים בתיקים המסוימים. מקור השראה לצוות זה משמש מודל שפועל בשנים האחרונות בארצות-הברית בחסות ממשלתית-פדראלית.¹ מרכז צוות זה, Adv. James Doyle, מייעץ לנו בשלבים הראשונים.

2.  המכון יגבש הצעות חוק, ונהלי עבודה מומלצים (“Best Practice”). המכון גם יגיב על הצעות-חוק קיימות, כפי שכבר עשה, בהערות המפורטות שהעביר למשרד המשפטים באשר להצעת חוק יסוד: זכויות בחקירה ובמשפט הפלילי. ההערות מובאות בהמשך דוח זה.

3.  המכון “זום מחקרים שונים, משפטיים, קרימינולוגיים, סטטיסטיים, כלכליים, מדעיים ועוד, שיסייעו במתן תוקף אמפירי לעבודת המכון ויאפשרו מיסוד פרקטיקות של בטיחות במשפט הפלילי, המבוססות על עובדות אמפיריות (Evidence Based Policy). כבר השנה נערך מחקר קרימינולוגי אמפירי ראשון, שיפורסם בעתיד.

4. במסגרת המכון תוקם קליניקת בטיחות מפני הרשעות-שווא, שבמסגרתה ילמדו ויעבדו סטודנטים, בשאיפה לקדם את הנושא.

5.  המכון יציע כנסים והשתלמויות למכון להשתלמות שופטים, לפרקליטות, לסניגוריה הציבורית וללשכת עורכי-הדין.

ג. מייסדי המכון, מחברי הדוח ופרטי התקשרות:

•  פרופ׳ בועז סנג׳רו, ראש המכון [email protected]

•  ד”ר יוסף זהר, מנהל המכון [email protected]

•  ד”ר חגית תורג׳מן, מנהלת המחקר [email protected]

¹ U.S. Department of Justice, Office of Justice Programs, National Institute of Justice, Mending Justice: Sentinel Event Reviews (2014): https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/nij/247141.pdf

ד. רקע: מהי בטיחות במשפט הפלילי?

הרשעת חף-מפשע מול התרסקות מטוס קרב

 

בעקבות מחקרים חדשים שנעשו בעולם, חלקם מבוססים על השוואות גנטיות בין דגימות ד.נ.א. של אסירים הזועקים לחפותם לבין דגימות ד.נ.א. שנשמרו מזירות הפשע, מתברר ששיעור ההרשעות של חפים מפשע אינו שבר אחוז כפי שטעו לחשוב בעבר, אלא מדובר בכ-/5 באשר לעבירות החמורות ביותר (רצח, אונס) עם העונשים החמורים ביותר (מאסר עולם, ובארה״ב גם מוות). באשר לעבירות פחות חמורות נזהרים פחות ומדובר כפי הנראה בכ-/10⁰; ובאשר לעסקות-הטיעון, שבהן מוותרים על הוכחת האשמה, השיעור וודאי גבוה יותר.

 

פרויקט החפות האמריקני (The Innocence ² (Project חשף רק את קצה הקרחון ועדיין הרשעת חף-מפשע בדרך-כלל לא תתגלה לעולם.

האומנם מדובר בגזירת גורל? בשל העובדה שבעבר טעו לחשוב שכמעט אין הרשעות-שווא, לא פותחו מנגנוני בטיחות. משום שאין לנו “נייר-לקמוס” שבאמצעותו ניתן לבדוק אם הרשעה היא נכונה, גם אין לנו “פידבק”; אין משוב שבאמצעותו נוכל לבדוק אם המערכת משתפרת. לכן צריך להשתדל ללמוד מתחומים אחרים שיטות בטיחותיות.

בתחומים אחרים של חיינו, כגון תעופה, תחבורה והנדסה, שבהן התאונות גלויות, פותחו שיטות בטיחות משוכללות. כך, למשל, בתחום התעופה הצבאית נזנחה כבר בסיום מלחמת העולם השנייה שיטת הבטיחות המיושנת Fly-Fix-Fly (מטוס היה טס עד להתגלות תקלה מסוימת, לעתים בדרך של התרסקות, כל המטוסים מאותו סוג קורקעו, התקלה תוקנה והמטוסים שבו לטוס. עד לתאונה הבאה.״ וחוזר חלילה) ועברו לשיטות בטיחות מודרניות שמתכונתן Identify-Analyze-Control ושמטרתן first time safe: זיהוי הסיכונים שבמערכת; ניתוח שלהם כדי לאתר אלו אילוצים יש להטיל על המערכת כדי שלא תתרחשנה תאונות; ויצירת בקרה ופיקוח שיבטיחו את כפיית אילוצי הבטיחות על המערכת. בשיטות הבטיחות המודרניות חוקרים לא רק תאונות, אלא גם תקריות (incidents) . תקרית היא מצב של כמעט-תאונה. כדי לחקור כראוי כל תקרית, קיימת חובת דיווח -לא רק על תאונות (אותן בתחומים אחרים הרי רואים בעיניים) אלא גם על תקריות. במשפט הפלילי אפילו התאונות (הרשעות של חפים מפשע) לא נחקרות כראוי ואין כל חובה לדווח על תקריות.

 

ישנם, כמובן, סוגים אחרים של תאונות במשפט הפלילי מלבד הרשעות שווא, כגון מעצר שווא, חקירה אגרסיבית או חיפוש משפיל, הגורמים גם הם לפגיעה משמעותית בחשוד. אולם הרשעה מוטעית היא התאונה המשמעותית ביותר, משום שהיא גורמת לנזק הגדול ביותר.

 

 

טעות מקובלת היא לחשוב שכדי לצמצם את מספר ההרשעות המוטעות, הכרחי להגדיל את מספר הזיכויים המוטעים, כביכול מדובר במשחק-סכום-אפס. חלק ניכר מההרשעות המוטעות נוצרות בשל ראיות לא מדויקות. אם משפרים את הדיוק של ראייה מסוימת, לא רק מספר הרשעות-השווא יקטן, אלא גם מספר המקרים שבהם האשם האמתי חומק מעונש יקטן: win-win situation. חלק מהרשעות-השווא נוצרות בשל פרוצדורות לא-בטיחותיות.

 

הפרוצדורה המרכזית הלא-בטיחותית, או, למעשה, האנטי-בטיחותית, היא תעשיית עסקות-הטיעון. מכיוון שלא מבררים באופן רציני האם הנאשם אכן עבר את העבירה, אין ספק שלצד הרשעת אשמים רבים, אנו מרשיעים גם לא מעט חפים-מפשע.

² https://innocenceproject.org/

צריך גם ליצור מנגנונים שינטרלו את הקונספציה המוטעית של אשמת-החשוד, שבהשפעתה מניחים שהחשוד אשם ומחפשים ראיות להוכחת התזה. האמריקנים מכנים זאת tunnel vision; ראיית מנהרה, בדומה לסוס שצועד ורואה רק דרך אחת, כי עיניו מוסתרות כלפי הצדדים. כך לא מחפשים ראיות מזכות ולא מחפשים חשודים נוספים. וכפי שלימדנו הפילוסוף של המדע קארל פופר, כשמחפשים רק אישוש לתיאוריה – גם אם היא לא נכונה – מוצאים את האישוש המבוקש. הקונספציה של אשמת החשוד רווחת בקרב חוקרי משטרה (שהרי החקירה מתחילה לעתים קרובות בעקבות השערת החוקרים שהחשוד הוא מבצע העבירה), לעתים גם בקרב תובעים ולעתים גם בקרב השופטים. היא מזינה גורמים רבים להרשעת חפים-מפשע – גם מתחום הראיות וגם מתחום הפרוצדורה.

חובתנו המוסרית כחברה היא לעשות מאמץ רציני להקטנת שיעור הרשעות-השווא ולפיתוח בטיחות במשפט הפלילי, שהרי אין עוול גדול יותר שגורמת מדינה ליברלית לפרט באופן שיטתי. יש גם הצדקה כלכלית להשקעת משאבים בפיתוח הבטיחות, משום שנזקי ההרשעות של חפים-מפשע הם עצומים. בארצות-הברית נפסקו פיצויים של מיליון דולר לכל שנה של מאסר-שווא, ואף בישראל נפסקו כמה מיליוני שקלים כנגד מספר דומה של שנות מאסר שווא. כמה אנו משקיעים בבטיחות כיום? בערך אפס, בין היתר משום שהמושג “בטיחות מפני הרשעות-שווא” עדיין לא מוכר. ניתן והכרחי ליצור גם במערכת המשפט הפלילי מנגנוני בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע. בשנים האחרונות החלה להתפתח ספרות תיאורטית בנושאים אלה.³

כך, למשל, נעשה לאחרונה ניסיון להחיל על הודאות⁴, על עסקות-טיעון⁵, על מסדרי זיהוי⁶ ועל הראיות המדעיות⁷ את מודל הבטיחות המתקדם שפיתחה Prof. Nancy Leveson⁸ (מ- MIT, יועצת הבטיחות של NASA) הידוע כ-STAMP; System Theoretic Accidents Model and Processes מודל המתאים לא רק למערכות טכנולוגיות, אלא גם למערכות המבוססות על החלטות אנוש.

כדי ליצור שינוי יסודי, הכרחי להקים מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי, בדומה למנהל התרופות והמזון האמריקני (^-FDA). מאמר אקדמי שבו מפורטות דרכי פעולה אפשריות של מכון כזה מופיע כנספח לדוח זה.⁹

:ספרים ³ בועז סנג׳רו, הרשעת חפים מפשע בישראל ובעולם: גורמים ופתרונות (2014);

 

 

BOAZ SANGERO, SAFETY FROM FALSE CONVICTIONS (2016)

• :מאמרים
• Mordechai Halpert & Boaz Sangero, From a Plane Crash to the Conviction of an Innocent Person: Why Forensic Science Evidence Should Be Inadmissible Unless It Has Been Developed as a Safety-Critical System, 32 HAMLINE L. REV. 65, (2009);
• James M. Doyle, Learning from Error in American Criminal Justice, 100 J. CRIM. L. & CRIMINOLOGY 109 (2010);
• Boaz Sangero & Mordechai Halpert, A Safety Doctrine for the Criminal Justice System, MICH. ST. L. REV. 1293 (2012);
• מרדכי הלפרט ובועז סנג׳רו, לקראת בטיחות המשפט הפלילי, עיוני משפט ל״ו, 363 416- (תשע״ג);
• James M. Doyle, An Etiology of Wrongful Convictions: Error, Safety, and Forward-Looking Accountability in Criminal Justice, in M. Zalman & J. Carrano (Eds,), WRONGFUL CONVICTION AND CRIMINAL JUSTICE REFORM: MAKING JUSTICE 56 (2013);

James M. Doyle, Learning from Error in the Criminal Justice System: Sentinel Event Reviews, in National Institute of Justice, Mending Justice: Sentinel Event Reviews (special report, 2014);

Boaz Sangero, Safety from False Confessions, 54(1) CRIM. L. BULL. 25 (2018);

Boaz Sangero, Safety from Plea-Bargains’ Hazards, 38 PACE L. REV. 301 (2018);

Boaz Sangero, Safety from Flawed Forensic Sciences Evidence, 34 GA. ST. U. L. REV. 1129 (2018);

Boaz Sangero, Safety in Post-Conviction Proceedings, 51 THE JOHN MARSHALL LAW REVIEW 773 (2018);

Rinat Kitai-Sangero, Changing the Paradigm of Models to Safety and Hazards, 55 CRIM. L. BULL. 50 (2019);

James M. Doyle, Essay: A ‘Safety Model’ Perspective Can Aid Diagnosis, Prevention, and Restoration after Criminal Justice Harms, 59 SANTA CLARA L. REV. 107 (2019);

Boaz Sangero, Safe Convictions, 30 CRIMINAL LAW FORUM 375 (2019);

Boaz Sangero, Applying the STAMP Safety Model to Prevent False Convictions Based on Eyewitness Misidentifications 83 ALBANY LAW REVIEW 931 (2020);

Boaz Sangero, Safety from False Convictions, CRIMINAL JUSTICE THEORY BLOG (2021).

Boaz Sangero, Safety in Forensic Science, 82 OHIO STATE LAW JOURNAL ONLINE (2021).

 

יש ליצור חינוך ואימון של כל אנשי מערכת אכיפת החוק, כדי ליצור יש-מאין תרבות של בטיחות. נדרש תהליך אינסופי של הצבת יעדי בטיחות, עמידה בהם, והצבת יעדים גבוהים יותר:

אחד מעקרונות הבטיחות המרכזיים שעל המשפט הפלילי לאמץ מתחומים שבהם מקובלת ומפותחת הבטיחות המתקדמת, הוא השאיפה המתמשכת לשיפור והתהליך החוזר על עצמו של הגברת הבטיחות ומזעור הסיכונים והסתברות התרחשותם. יש לאמץ למערכת המשפט הפלילי מודל זה של שיפור מתמיד ולהפעילו באמצעות מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי. ובכיוון ההפוך: הצורך בתהליך תמידי של שיפור, מצדיק את קיומו הקבוע של מכון בטיחות לאומי.

• ⁴ Boaz Sangero, Safety from False Confessions, 54(1) CRIMINAL LAW BULLETIN 25-63 (2018).
• ⁵Boaz Sangero, Safety from Plea-Bargains’ Hazards, 38 PACE LAW REVIEW 31 (2018).
• ⁶ Boaz Sangero, Applying the STAMP Safety Model to Prevent False Convictions Based on Eyewitness Misidentifications 83 ALBANY LAW REVIEW 931 (2020).
• ⁷ Boaz Sangero, Safety in Forensic Science, 82 Ohio State Law Journal Online (2021).
• ⁸ NANCY LEVESON, ENGINEERING A SAFER WORLD: SYSTEMS THINKING APPLIED TO SAFETY (2011).
• 9  ________

וראו מאמר מקיף יותר:

Boaz Sangero, Safe Convictions, 30 CRIMINAL LAW FORUM 375 (2019).

הקושי המרכזי צפוי בשלב הבדיקה והקביעה האם הושגו המטרות הבטיחותיות. במערכות בטיחות-קריטית אחרות יש תפקיד חשוב מאוד למשוב המתקבל מהמערכת בסיומו של כל אחד משלבי תהליך שיפור הבטיחות. המשוב מאפשר לדעת האם הושגו המטרות הבטיחותיות, להסיק מסקנות ולהמשיך בתהליך. המשוב המרכזי שמספקת המערכת הוא שיעור התאונות. במערכות בטוחות מאוד, כגון התעופה, המשוב המרכזי מתקבל משיעור התקריות (כמעט-תאונה) המדווחות, שהרי כמעט אין תאונות במערכות כאלה, לאחר שאימצו את הסטנדרטים של הבטיחות המתקדמת. אך במערכת המשפט הפלילי שולט “עיקרון התאונות הנסתרות” ורוב הרשעות השווא אינן מתגלות. בנוסף, לא קיים מנגנון דיווח על תקריות. במצב הקיים אין למערכת המשפט הפלילי כל משוב על ביצועיה: שיעור הרשעות השווא אינו ידוע ובעלי התפקידים השונים אינם יודעים עד כמה המערכת איננה בטיחותית.

 

 

מה ניתן לעשות במצב דברים שכזה?

 

מכיוון שאין דרך לבדוק אם הרשעה היא נכונה או מוטעית, הכרחי ליצור מנגנוני בטיחות שיתמודדו עם הגורמים המרכזיים להרשעות שווא. לדוגמא, מכיוון שידוע ששיעור משמעותי מהזיהויים במסדרי הזיהוי הנערכים במשטרה הם מוטעים, חייבים לשפר את אופן עריכת מסדרי הזיהוי כדי למזער את שיעור הטעויות; וגם כאשר שיעור הטעויות יקטן -הכרחי להימנע מהרשעה על בסיס עדות הראייה לבדה. כיצד ניתן לשפר את מסדרי הזיהוי בהיעדר משוב באשר לשאלה האם זוהה והורשע האדם הנכון? מחקרים בתחום מדע ההתנהגות עשויים לסייע, במיוחד סימולציות של מסדרי זיהוי. קיימות הצעות לשיפור המבוססות על מחקרי סימולציה, כגון נהלים בטיחותיים יותר למסדרי הזיהוי, וכמה מהן אפילו אומצו על ידי מערכת המשפט הפלילי.

 

לאחר שמאמצים הצעות מסוימות, יש לבחון את תרומתן לשיפור הדיוק של מסדרי הזיהוי. בנוסף, יש לבחון המלצות נוספות שמוצעות במחקר – בתהליך אינסופי של שיפור, שניתן לבצעו במסגרת מכון הבטיחות. כלומר: בהיעדר משוב שיאפשר לדעת האם ההרשעות שמייצרת המערכת נכונות או מוטעות, חייב להתקיים תהליך מתמיד של שיפור באשר לכל סוג ראיה ובאשר לכל פרוצדורה במערכת.

 

הדבר הכרחי כל עוד המערכת איננה מושלמת ונקייה לחלוטין מטעויות (כלומר, ככל הנראה, תהליך השיפור צפוי להיות מצב קבוע).

 

 

בתחומים אחרים של חיינו פותחו שיטות בטיחות מתקדמות מאוד. הגיע הזמן שנלמד מהם. יש לנו הרבה מאוד מה ללמוד.

• 1.  Safety in Forensic Scienc , 82 Ohio State Law Journal Online (2021)
• 2.  Safety from False Convictions, Criminal Justice Theory Blog (2021)
• 3. Applying the STAMP Safety Model to Prevent False Convictions Based on Eyewitness Misidentifications, 83 Albany Law Review 931 (2020)
• 4.  Safe Convictions, Criminal Law Forum (2020).
• 5.  Safety in Post-Conviction Proceedings 51 The John Marshall Law Review 773 (2019).
• 6.  Safety from False Confessions 54 Criminal Law Bulletin 25 (2018).
• 7.  Safety from Flawed Forensic Sciences Evidence 34 Georgia St. U. L. Rev. 1129 (2018).
• 8. Safety from Plea-Bargains’ Hazard 38 PACE LAW REVIEW 301 (2018).

• 9.  Safety from False Convictions (CreateSpace, 2016) (234 pages).

ו. צוות הבטיחות במשפט הפלילי, אופן פעולתו ושמות חבריו

לאחר התכתבויות ושיחות מקדימות עם גורמים רבים במערכת אכיפת החוק הפלילי, לרבות פרקליט המדינה עו״ד עמית אייסמן, המשנה לפרקליט המדינה עו״ד שלמה למברגר, הסניגור הציבורי הראשי (דאז) עו״ד ד״ר יואב ספיר וראש חטיבת התביעות של המשטרה עו״ד תנ״צ דדו זמיר, צוות הבטיחות נוסד במפגש פתיחה חגיגי (שנערך באופן מקוון בשל מגבלות הקורונה) ביום 24.3.21. במפגש זה הוצגו ואושרו אופני הפעולה של צוות הבטיחות. מטרת הצוות היא הפקת לקחים בטיחותיים מאירועים הנדונים על ידי חבריו, לשם שיפור מערכת המשפט הפלילי, ללא הטלת אשמה או אחריות.

צוות הבטיחות כולל בעלי תפקידים בכירים מהמחוזות הצפוניים: מחוז צפון, מחוז חיפה ומחוז חוף. השאיפה היא שבצוות ישתתפו חברים קבועים – להבטחת האמון שבין חברי הצוות והמשכיות הדיונים. המחשבה בבחירת בעלי התפקידים הבכירים היא שגם לפני שהתובנות וההמלצות של הצוות אולי תבשלנה בעתיד לחקיקה ולרגולציה – מהלך שעלול לארוך שנים – יש תקווה שבעלי תפקידים בכירים יוכלו ליישם את המלצות הצוות בעבודתם השוטפת ובעבודת הכפופים להם כבר עתה.

צוות הבטיחות פועל בהצלחה כבר שנה שנייה ברציפות. קיים אמון בין חברי הצוות, הבאים מגופים שמתקיימת ביניהם גם יריבות, והדבר מאפשר דיונים מקצועיים מאוד. בשנת תשפ”א דן הצוות בשלושה אירועים ובשנת תשפ”ב דן בחמישה אירועים ובנושא אחד כללי, שיוצגו בדוח זה.

יש להבחין בין המכון לבטיחות במשפט הפלילי לבין צוות הבטיחות במשפט הפלילי. למכון כמה וכמה מטרות, שהפעלת צוות הבטיחות היא רק אחת מהן. ובכיוון ההפוך: חברי צוות הבטיחות אינם מעורבים בפעילויות האחרות של המכון ואינם אחראים להן. לכן, גם לאחר שצוות הבטיחות פועל בהצלחה רבה כבר שנה שנייה ברציפות, עדיין קיים צורך בהקמת מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי, שיהיו לו משאבים וסמכויות להגשים את מה שהמכון האקדמי מתחיל לעשות כיום, כדי לסלול את הדרך עבור המכון הלאומי.

חברי הצוות בשנות פעילותו הראשונות תשפ״א – תשפ״ב

• פרופ’ בועז סנג׳רו, ראש המכון לבטיחות במשפט הפלילי במכללה האקדמית גליל מערבי
• ד״ר יוסף זהר, מנהל המכון לבטיחות במשפט הפלילי במכללה האקדמית גליל מערבי
• ד״ר חגית תורג׳מן, מנהלת המחקר במכון לבטיחות במשפט הפלילי וראש החוגים לקרימינולוגיה ולסוציולוגיה במכללה האקדמית גליל מערבי
• גב’ ולריה טרשנקוב, דוקטורנטית באוניברסיטה העברית ובוגרת לימודי קרימינולוגיה במכללה האקדמית גליל מערבי
• עו״ד אילנה ירושלמי, פרקליטת מחוז צפון
• עו״ד הילה כץ, פרקליטת מחוז חיפה
• עו״ד אפרת גרינבוים, פרקליטה בכירה בפרקליטות מחוז חיפה (כיום ראש המחלקה הבינלאומית בפרקליטות המדינה)
• עו״ד טל אברהם, הסניגורית הציבורית המחוזית, מחוז צפון
• עו״ד ענת מייסד-כנען, הסניגורית הציבורית המחוזית, מחוז חיפה (כיום הסניגורית הציבורית הארצית)
• עו״ד שרון רינגר, מנהלת מחלקת איכות הייצוג, הסניגוריה הציבורית, מחוז חיפה
• עו״ד סנ״צ חגית זמיר, ראש יחידת התביעות המשטרתית, מחוז חוף
• עו״ד סנ״צ סמדר קליין, סגנית ראש יחידת התביעות המשטרתית, מחוז צפון (כיום היועצת המשפטית של מחוז חוף)
• עו״ד רפ״ק רנדה סוסאן, סגנית ראש יחידת התביעות המשטרתית, מחוז צפון
• סנ״צ אלי פוקס, קצין באגף החקירות והמודיעין (אח״מ) מחוז צפון
• ד״ר חן קוגל, ראש המכון הלאומי לרפואה משפטית
• עו״ד מוחמד נעאמנה, סניגור, יו״ר מחוז צפון של לשכת עוה״ד
• עו״ד רפ״ק אבישי ג’ינו, קצין חקירות, מחוז חוף
• רפ״ק אסף אייזנברג, קצין חקירות נפגעי עבירה, מחוז צפון

 

הדיונים התקיימו לא במטרה למצוא אחראים ולהטיל עליהם אשמה או אחריות, אלא במטרה להפיק תובנות והמלצות בטיחותיות; כדי לשפר את המערכת. בתחום הבטיחות המתקדמת (בתעופה, בתחבורה, בהנדסה וכדומה) ידוע כי כשל של המערכת איננו נוצר כתוצאה מטעות (או התנהגות פסולה) של גורם אחד, אלא תמיד ישנם אנשים נוספים שיכולים היו למנוע את הכשל. לכן צריך לחזק את המערכת במנגנוני בטיחות שימנעו את הכשלים. גם כשחברים בצוות הציגו לדיון תקרית (כמעט-תאונה; incident) שהם בתבונתם ובסיוע ניסיונם הרב הצליחו למנוע את התפתחותה לכדי תאונה (כגון הרשעת חף-מפשע), הצוות תמיד השתדל להעמיק ולחקור מה ניתן לעשות כדי שבפעם הבאה לא תהיה סכנה מוחשית לתאונה.

בפרק הבא יובאו סיכומים תמציתיים מאוד של שמונת האירועים הראשונים, בצירוף תובנות והמלצות של חברי הצוות לכל אירוע. האירועים מתוארים באופן אנונימי, שהרי מטרת הצוות איננה הטלת אשמה ואחריות, אלא הפקת לקחים לשיפור. יובהר כי התובנות וההמלצות לא תמיד משקפות קונצנזוס בין חברי הצוות, אלא את דעת הרוב. ראוי לציין שלמרות שאין למכון לבטיחות במשפט הפלילי סמכויות חקיקה, אנו מאמינים שניתן ללמוד מהמלצות הצוות כיצד לשפר את מערכת המשפט הפלילי כבר כיום; וכן ניתן לאמץ המלצות של הצוות כצעד ראשון לקראת חקיקה ראשית או חקיקת-משנה או קביעת נהלי עבודה מחייבים (“Best Practice”).

ז. סיכומי הדיונים בשנים תשפ״א – תשפ״ב בשמונה אירועי בטיחות

סיכום הדיון באירוע הראשון

תאריכי הדיונים: 5.5.2021 ו-7.6.2021

הבהרת פתיחה: הניסיון האמריקני בהפעלת צוותי בטיחות במשפט הפלילי מלמד שמועיל למקד את הדיון בשלוש השאלות: מה קרה? למה זה קרה? כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

א. מה קרה?

תקיפת חייל עם פטיש וחטיפת נשקו האישי הובילו למעצר ולהאשמת האדם הלא נכון (להלן: החשוד). העבריינים שביצעו את העבירה התגלו רק בדרך מקרה, לאחר כמה חודשים, ואף החזירו את הנשק הגנוב. בינתיים הנאשם היה במעצר. במשטרה ובפרקליטות היו משוכנעים שהחשוד הוא מבצע העבירה והגישו נגדו כתב אישום.

ב. מדוע זה קרה?

1.  למסקנה המוטעית הגיעו בשל הצטברות כמה סימנים:

2. מידע מודיעיני לא ברור (שוטר שאמר שהוא מכיר בחור שעונה לתיאור הבסיסי שמסר קורבן התקיפה);

3. התאמת צבע רכבו הלא נפוץ של החשוד לתיאור הרכב שראה עד ראייה בזירת העבירה;

4.  התאמה חלקית בין תיאור לבוש התוקף על ידי קורבן התקיפה לבין בגדים שנמצאו בבית החשוד;

5. איכון טלפוני שהראה שהחשוד ביקר לאחר התקיפה ביישוב מסוים, השערה של החוקרים שנסע לשם כדי למכור את הנשק ששדד, והכחשה של החשוד את עצם הימצאותו שם (לפי השערת המשטרה לאחר מעשה, החשוד שיקר משום שלא רצה שידעו שנסע לשם כדי לרכוש מריחואנה);

6. בדיקת פוליגרף עם תוצאה לא חד-משמעית;

7.  זיהוי מוטעה של החשוד כתוקף על ידי הקורבן במסדר-זיהוי חי.

ג.  כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

תובנות והצעות שהועלו במהלך שני הדיונים במקרה:

[התובנות וההצעות לא מתיימרות לשקף הסכמה בין כל חברי הצוות; מדובר רק בחומר למחשבה]

1. צירוף של ראיות פגומות

• • 1.1  לפי ניתוח בטיחותי אחד שהוצע במהלך הדיון הראשון, לעתים כשיש כמה ראיות, גם אם בכל אחת מהן יש בעיה, נוטים לגמד את הבעיה, בשל קיומן של ראיות אחרות. כך “תכן מצב שבו צירוף של ראיות פגומות ייחשב חזק ומשכנע.

  • 1.2 מצב זה גם עלול להזין קונספציה מוטעית של אשמת החשוד (״tunnel vision״) , שקשה להשתחרר ממנה.

  • 1.3 הפתרון שהוצע הוא שיש להיות מודעים לאפשרות הזו ולהיות ביקורתיים כלפי כל ראיה גם אם סבורים שממילא קיימות ראיות אחרות.

• 2. הסתמכות על ראיה יחידה

  • 2.1 ניתוח בטיחותי אפשרי אחר של המקרה, שגם הוא הוצע בדיון הראשון, אומר שלמעשה הייתה כאן רק ראייה משמעותית אחת ויחידה – מסדר הזיהוי; כשכל יתר הסימנים אינם ראיות של ממש אלא מעין “קישוטים”.

  • 2.2 לפי ניתוח זה, לפנינו מקרה נוסף מני רבים הממחיש את הסכנה הגדולה שבהרשעה על סמך ראיה יחידה.

  • 2.3 לפי ניתוח זה הפתרון הוא קביעת כלל בדיני הראיות שלא יאפשר הרשעה על סמך ראיה יחידה; ועד לחקיקה כזו רצוי שבמשטרה ובפרקליטות לא יסתפקו בראיה יחידה (המשטרה תמשיך לחקור; והפרקליטות תימנע מהגשת כתב אישום).

  • 2.4 יצוין שלא הייתה הסכמה בקרב חברי צוות הבטיחות באשר להצדקתו של כלל כזה, ולכן הוא מובא כהצעה ולא כהסכמה.

• 3. הסכנה של היווצרות ראיה מוטעית

  • 3.1 לפני עריכת מסדר הזיהוי לא הייתה ראייה משמעותית נגד החשוד. ידוע מהמחקרים שבמסדר זיהוי קיימת אפשרות ריאלית של זיהוי מוטעה (מחקרים מראים שעדי ראייה בוחרים באחד הניצבים ולא בחשוד בכרבע מהמקרים). מכאן שההחלטה לקיים מסדר זיהוי כנגד מי שאין נגדו ראיות משמעותיות היא גורלית, משום שבמקרה של זיהוי מוטעה יוצרים בדרך זו יש-מאין תיק שנחזה כחזק.

  • 3.2  אין מחלוקת שכך בדיוק אירע במקרה הנוכחי (התיק הפך לחזק בעקבות הזיהוי המוטעה).

  • 3.3 בהתאם לניתוח זה, הוצע בדיון השני לשקול כלל בטיחותי שלפיו אין להעמיד אזרח בסיכון של זיהוי מוטעה (שצפוי להוביל להרשעתו) אלא אם יש נגדו ראיה משמעותית (ולא רק השערה).

  • 3.4 יצוין שלא הייתה הסכמה בקרב חברי צוות הבטיחות באשר להצדקתו של כלל כזה, ולכן הוא מובא כהצעה ולא כהסכמה.

  • 3.5 היו חברים בצוות שסברו שכשאין למשטרה כיוון חקירה אחר, מסדר הזיהוי הוא כלי חקירתי הכרחי. הועלתה גם האפשרות שאילו המשטרה הייתה נמנעת מעריכת מסדר הזיהוי, יכולה הייתה הסניגוריה להעלות טענה שלא מוצו דרכים סבירות להסרת החשד. כן נאמר שלעתים הסניגוריה מבקשת שהמשטרה תערוך מסדר זיהוי, כדי לאפשר הסרת החשד מעל ראש החשוד.

  • 3.6  על רקע זה, מוצע כלל בטיחותי המופנה לסניגוריה: כשאין נגד החשוד ראיות משמעותיות, ולאור האפשרות הריאלית של זיהוי מוטעה, אין לעודד עריכת מסדר זיהוי, משום שהוא מעמיד את החשוד בסיכון גדול של זיהוי מוטעה והרשעה.

  • 3.7 כלל בטיחותי כזה נכון גם לראיות אחרות עם שיעורי טעות גבוהים; ונכון גם לבדיקת פוליגרף, שאומנם איננה קבילה כראיה במשפט פלילי, אך מכיוון שיש בה הסתברות גבוהה לטעות, היא עלולה להרע מאוד את מצבו של החשוד (הן בהליכי המעצר; והן בחיזוק ביטחון המשטרה והפרקליטות במחשבה שמדובר במבצע העבירה).

  • 3.8 יצוין שגם כלל בטיחותי זה אינו מוסכם על כל חברי הצוות ולפיכך מובא רק כהצעה.

  • 3.9 הוסכם שעל הסניגוריה ליידע את החשוד מפני אפשרות הטעות במסדר הזיהוי (או בבדיקת הפוליגרף, או בכל בדיקה לא מדויקת אחרת); ובדבר עוצמת הראייה שעלולה להיווצר כנגדו.

סיכום הדיון באירוע השני

תאריך הדיון: 12.8.21

א. מה קרה?

בעקבות מארב לילי במקום התפרצות שלא צלח (הפורץ הצליח לברוח מהמארב), נעצר חשוד והואשם בהתפרצות ובתקיפת שוטר בעקבות המעצר. עד התביעה המרכזי היה קצין בילוש אשר העיד שזיהה את הנאשם, בשוכבו במארב לילי, כשהגיע למקום ההתפרצות כדי לאסוף את שלל ההתפרצות (מכשיר טלוויזיה שניגנב קודם לכן והונח בקומת מחסנים). בנוסף העיד הקצין שבעת שערך בתחנת המשטרה חיפוש על גוף הנאשם, הנאשם תקף ופצע אותו. הנאשם זוכה מחמת הספק מעבירת ההתפרצות. ראוי לציין שגם אם הנאשם אכן פרץ, זיכוי מחמת הספק הוא אמצעי בטיחות.

אשר לעבירת התקיפה, הנאשם טען שהקצין הוא שתקף אותו, משום שכעס עליו כי חשב שהוא הפורץ שברח לו “מתחת לאף” בעת המארב במקום הפריצה. שופט השלום האמין לקצין ולא לנאשם ולכן לאחר שזיכה מעבירת ההתפרצות, הרשיע בעבירה של תקיפת שוטר.

בערעור בבית המשפט המחוזי נקבע שהחיפוש היה בלתי חוקי, כשהקצין לקח את הנאשם לחדר צדדי וערך חיפוש ללא סמכות וללא הסכמה. בכל זאת שופטי הרוב האמינו לקצין והרשיעו בתקיפה רגילה, תוך ביטול ההרשעה בתקיפת שוטר, משום שקבעו שהחיפוש היה בלתי חוקי. שופט המיעוט חשב שצריך לזכות את הנאשם גם מעבירת התקיפה הרגילה.

ב. מדוע זה קרה?

הסניגוריה הציבורית עשתה עבודה מצוינת, ובין היתר הגישה שלוש חוות-דעת:

1.  חוות-דעת של מומחית לעדויות זיהוי, שהצביעה על קשיים בזיהוי;

2.  חוות-דעת מהשירות המטאורולוגי על מצב העננות באותו לילה;

3. חוות-דעת מהמרכז למיפוי ישראל על שעת זריחת הירח באותו לילה.

בעזרת שלוש חוות-הדעת; בעזרת חקירה נגדית של הקצין; ובזכות ביקור במקום שערך שופט השלום, הצליחה הסניגוריה להראות שבניגוד לעדות הקצין, הוא לא יכול היה לזהות את הנאשם, בין היתר משום שהייתה חשיכה, הירח טרם זרח, הייתה עננות, לא הייתה תאורת רחוב, לא הגיע אור מהבתים, המרחק וזווית הראייה לא אפשרו זיהוי, והקצין לא הכיר את הנאשם (ראה תמונה שלו וראה אותו מרחוק).

בחיפוש במאגרי מידע מצאנו מאותה תקופה ממש – באותה שנה – הרשעה של אותו שוטר בתקיפה חמורה של אזרח אחר; כאשר שם היו עדים שראו שהקצין ניגש לתא המטען, לקח מוט ברזל, רדף אחרי האזרח והיכה אותו עם ה״לום”. וגם שם השוטר – לאחר תקיפת האזרח – טען לתקיפת שוטר ע^״י האזרח. כך שלא מופרך לדמיין את אותו שוטר, באותה תקופה, מכה גם את הנאשם וטוען שהנאשם תקף אותו.

ג. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

להלן יובאו דברים שנאמרו במהלך הדיון, שניתן להפיק מהם תובנות בטיחותיות, גם אם לא כל הדברים זכו להסכמה כללית:

1. נדונה הבעיה שכאשר בית-המשפט מכריע בשאלה “מי תקף את מי?” בין שתי גרסאות סותרות של עד (לעתים שוטר) ושל נאשם, מכיוון שאין דרך לקבוע זאת ללא טעויות, הרי שהרשעה שמבוססת רק על האמון שנותן בית-המשפט בדברי העד ועל חוסר אמון בדברי הנאשם היא פוטנציאל להרשעת-שווא. (הדיון של השופט בעבירת התקיפה, שבה הרשיע את הנאשם, דל מאוד, במיוחד על רקע הדיון המעמיק בעבירת ההתפרצות שממנה זיכה את הנאשם).

2. הוסכם שעבודת הסניגוריה בתיק הייתה מצוינת. נאמר שלא תמיד יש לסניגוריה די משאבים כדי לספק ייצוג שכזה (שלוש חוות דעת מומחים, למשל). זוהי, כמובן, בעיה בטיחותית.

3. נדונה הבעיה שכאשר בית-המשפט חושב שהנאשם משקר, הוא נוטה להרשיעו בעבירה המיוחסת לו, חרף העובדה שייתכן מאוד שגם חף-מפשע ישקר, למשל כדי לנסות להקטין את האפשרות שיורשע בטעות.

4. נדונה הבעיה שהמעצר עד תום ההליכים מרתיע נאשמים מלעמוד על חפותם. במקרה הנוכחי, הנאשם שעמד על חפותו אומנם זוכה מעבירת ההתפרצות (והורשע רק בתקיפה) אך היה במעצר 7 חודשים (ולכן זהו העונש החמור שנגזר עליו בגין התקיפה, כך שהוא שוחרר מייד עם מתן גזר-הדין). הועלתה הצעה לשינוי הדין כך שהמעצר עד תום ההליכים יוגבל, ובין היתר ייקבע שלא יוכל להיות ממושך ממשך המאסר הצפוי במקרה שתהיה הרשעה.

5. נדונה החשיבות הרבה מבחינה בטיחותית של פרסום מקרים כאלה בקרב חוקרי המשטרה, התובעים, הסניגורים והשופטים. במקרים המתאימים יש ללוות את הפרסום בהנחיות ובהמלצות לשיפור.

6. לפי תורת הבטיחות המתקדמת, תאונה לא נגרמת על ידי גורם בודד, אלא על-ידי שורת גורמים, לרבות אלה שהיו אמורים למנוע את כשל המערכת. לכן, לא די בטיפול באדם שגרם לתקלה, אלא צריך להפיק לקחים בטיחותיים בכל הדרגים במערכת.

תאריך הדיון: 6.10.2021

א. מה קרה?

רצח בדקירת סכין. הקורבן הגיע למתחם מגורים עם חברו. הוא נכנס למטבח והתעמת שם עם אדם אחר (‘התוקף הראשון’). במהלך העימות בו שניהם נאבקו על החזקת הסכין, הקורבן נפגע ונפל. התוקף הראשון יצא מהמטבח וחברו של הקורבן נכנס ומצא אותו שוכב על הרצפה פצוע בבטנו.

אדם אחר (‘התוקף השני’), שהוא בן דודו של התוקף הראשון, נכנס למקום והוסיף חבטה עם מצ’טה בכתפו של הקורבן בעת שהיה שכוב על הרצפה. עד ראיה שהיה במקום סיפר שראה את מעי הקורבן שפוכים מחוץ לגופו.

הוגש כתב-אישום כנגד התוקף השני, שבו יוחסה לו עבירת הרצח, וכן עבירות של קשירת קשר עם התוקף הראשון לפגוע בקורבן ועבירה של החזקת נשק. נגד התוקף הראשון לא הוגש כתב אישום.

ב. מדוע זה קרה?

התוקף הראשון, שהיה לו סכסוך עם המנוח ותכנן עם בן דודו לפגוע בו, העיד שהיה שיכור ואינו זוכר מה בדיוק קרה, ושייתכן שהמית את הקורבן. התוקף השני טען שהכה בכתפו של המנוח עם המצ’טה, אך לא פצע אותו מכיוון שהמנוח לבש מעיל עבה, שאותו המצ’טה לא חדרה.

עד הראייה שהיה במקום הבהיר רק בעדותו בבית-המשפט שכבר לאחר העימות הראשון שבין הקורבן לבין התוקף הראשון, הוא ראה שהמעיים של הקורבן היו שפוכים – עוד לפני שהתוקף השני נכנס למטבח המשותף והוסיף מכה עם מצ’טה באזור הכתף. עד הראייה סיפר שהמנוח היה מוטל מבלי לזוז כבר לאחר העימות עם התוקף הראשון. מבדיקת המעיל של המנוח התברר שהסכין לא חדרה את המעיל, אלא רק יצרה קרע קטן במקום המכה.

שינוי בהסכמת התביעה והסניגוריה בעקבות הבהרת עד הראייה במהלך עדותו בבית-המשפט שמעיו של הקורבן היו שפוכים כבר לאחר העימות עם התוקף הראשון – עוד לפני שהגיע התוקף-השני-הנאשם: נערכה עסקת-טיעון שבה תוקן כתב-האישום מרצח לעבירה לפי סעיף 329(א)(2) לחוק העונשין ונגזרו על התוקף-השני-הנאשם עשרה חודשי מאסר.

ג. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

לפי תורת הבטיחות המודרנית, לתאונה אין גורם אחד בלבד, אלא תמיד ישנם גורמים נוספים, לרבות אלה שצריכים היו למנוע אותה. ברוח זו הצוות ניסה לברר למה התוקף השני הואשם ברצח.

סוגיות לדיון ותובנות בטיחותיות והמלצות שעלו מהדיון:

א. עד כמה נכון לספק למומחים/פתולוגים נתוני רקע וגרסאות של עדים לפני הבדיקות שהם עורכים?

גישה אחת שהוצגה בדיון היא שצריך להמציא לפתולוגים את מלוא הממצאים והגרסאות כדי שיסייעו להם להבין מה התרחש ולמקד את הבדיקות שלהם. אך מנגד קיימת המלצה בטיחותית שלא לחשוף את המומחים לעובדות שעלולות ליצור אצלם הטיות קוגניטיביות בבדיקה. הדיון הוביל למסקנה לפיה מוצע כי בשלב הראשון לא “מסרו למומחים נתוני רקע וגרסאות עדים עד שיכתבו דוח ראשוני על בסיס הבדיקות המדעיות לבדן (כדי שלא לגרום להטיות קוגניטיביות); ורק בשלב שני, ותוך תיעוד מלא, ניתן להביא בפניהם את הגרסאות השונות ולבקש מהם לחוות דעה בעזרת מומחיותם.

ב. מהי השפעת התרגום המילולי של דברי העדים והמעורבים באירוע על הבנת האירוע ופרשנותו?

לאור העובדה שכל המעורבים בפרשה דוברים שפה זרה שאינה רווחת בישראל, התעורר דיון נרחב בסוגיה של תרגום דברי העדים מהשפה הזרה לעברית ושל תרגום השאלות שהופנו אליהם מעברית לשפתם – הן בחקירת המשטרה והן בעדויותיהם בבית-המשפט. מכיוון שהתעוררו קשיים מהותיים, ובעיקר העובדה שעד לשלב מאוחר מאוד לא הבינו מעד הראיה את סדר התרחשות האירועים כפי שהוא ראה אותו (שמעיו של הקורבן היו שפוכים כבר לאחר העימות עם התוקף הראשון) הוצעו כמה המלצות בעניין זה:

1.  להיזהר מאוד מפני טעויות כשמדובר בעדים שאינם דוברי עברית, לרבות מפני טעויות תרגום ומפני הטיות תרבותיות.

2. להסתייע רק במתורגמנים מעולים וכאלה שמערכת אכיפת החוק מכירה לטובה.

3. לבקש מהמתמלל לא רק להקליד את הדברים, אלא גם להתריע כשיש חשש לטעויות בתרגום.

4.  כשמדובר בעבירות חמורות כגון רצח, ניתן לנקוט באמצעי בטיחות נוספים, כגון מתורגמן נוסף שיתרגם “בכיוון ההפוך” כדי לוודא שלא נפלו טעויות (כך, בענייננו, לאחר שמתורגמנית א’ תרגמה מהשפה הזרה לעברית, ניתן למסור את הטקסט שבעברית למתורגמנית אחרת ב’ שתתבקש לתרגם חזרה לשפה הזרה, ולבדוק אם זה מה שאמר העד תוך השוואה להקלטה).

5. כלל בטיחותי עבור הסניגוריה: לעתים עליה להסתייע במתמלל מטעמה.

תאריך הדיון: 21.11.21

א. מה קרה?

הנאשם וחברו (קרוב משפחתו) נעצרו כשבמכוניתו של הנאשם שק עם מאות קופסאות סיגריות, שכפי הנראה נגנבו בהתפרצות לחנות בתחנת דלק בלילה הקודם.

גרסתו הראשונה של הנאשם הייתה שהחבר ביקש להצטרף אל הנאשם לנסיעה לכפר מסוים, כדי שהחבר יוכל למכור שם סחורה; ושהחבר הביא אתו את שק הסיגריות, שאותן ניסה למכור, תחילה באמצעות שיחות טלפון עם בעלי חנויות תוך כדי הנסיעה, ולאחר מכן במו״מ עם בעל חנות בכפר הנ”ל (המו״מ של החבר למכירת הסיגריות הוכח באמצעות עדויות של עדים). החבר הכחיש קשר לסיגריות ואמר שהן הובאו על ידי הנאשם.

לאחר כמה ימים נערך תרגיל חקירה, שבמהלכו הופגשו שני החשודים בחדר מצולם. החבר פתח את ברז האמבטיה כך שלא ניתן היה לשמוע את שיחתם. לאחר השיחה הודה הנאשם שמצא את שק הסיגריות מתחת לגשר. במשפט הסביר הנאשם שהחבר, שהיה מנוסה בתחום עבירות הרכוש, יעץ לנאשם שרק אם יגיד שמצא את הסיגריות, יוכלו שניהם להשתחרר במהרה.

לאחר מכן חזר בו הנאשם מההודאה במציאת הסיגריות ולכל אורך המשפט דבק בגרסה הראשונה שמסר במשטרה – שלפיה הסיגריות היו של החבר ושהוא רק הסיעו לכפר הנ״ל מבלי לדעת שהוא מחזיק נכס החשוד כגנוב.

לחבר עבר פלילי עשיר בתחום עבירות הרכוש (עובדה שהתבררה באיחור, לאחר מחלוקת על המצאת גיליון הרשעותיו) ולנאשם אין עבר פלילי.

התביעה המשטרתית אימצה את ההודאה של הנאשם והאשימה רק אותו, בעבירה של גניבה במציאה (ס’ 384 לחוק העונשין, בחלופה הקבועה בס״ק ג(1)(ד)).

במהלך סיכומי התביעה ביקשה התביעה מבית-המשפט שאם לא ירשיע את הנאשם בעבירה של גניבה במציאה – ירשיעו בעבירה של החזקת נכס החשוד כגנוב (ס’ 413 לחוק העונשין).

שופטת השלום קבעה שאין להאמין לגרסה שלפיה הנאשם מצא את הסיגריות ולכן זיכתה אותו מעבירה זו; אך הרשיעה אותו בעבירה שלא צוינה בכתב האישום – החזקת נכס החשוד כגנוב, לפי הסמכות הקבועה בס’ 184 לחוק סדר הדין הפלילי, כשהיא דוחה את טענת הסניגור שלפיה לא ניתנה לנאשם הזדמנות סבירה להתגונן מפני עבירה זו.

במהלך הערעור על ההרשעה המליצו השופטים בפני התביעה להסכים לביטול כתב האישום, וכך היה.

ב. מדוע זה קרה?

התביעה המשטרתית האשימה את הנאשם ולא את החבר, כנראה משום שהתביעה המשטרתית אימצה את ההודאה הלא אמינה של הנאשם בדבר כביכול גניבה במציאה (ס’ 384 לחוק העונשין, בחלופה הקבועה בס”ק ג(1)(ד)).

ג. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

מכאן לתובנות הבטיחותיות שעלו במהלך הדיון (כרגיל, לא כולן מקובלות על כל חברי הצוות): ראשית, חברי הצוות הביעו הערכתם לעבודת סניגוריה טובה שבאה לידי ביטוי בסיכומים הכתובים ובהודעת הערעור.

שנית, חברי הצוות הביעו הערכתם לעמדה המקצועית של הפרקליטות, שהסכימה במהלך הערעור לביטול כתב-האישום.

שלישית, המקרה ממחיש את חולשתה הגדולה של ההסתמכות על הודאת נאשם לשם הרשעה. ניתנה הודאה בעבירה של גניבה-במציאה, שהיא קרוב לוודאי הודאת-שווא,

ולא רק שיש לגביה “דבר מה נוסף”, אלא הפעם אפילו דרישה של “סיוע” להודאה לא הייתה עוזרת, כי אפשר למצוא כזה בעצם העובדה שהסחורה (הסיגריות) נמצאה במכוניתו של הנאשם.

משום שאנו יודעים שהסיפור האמיתי היה כנראה שונה, ושלא הנאשם מצא את הסיגריות אלא החבר הביא אותן, ביהמ״ש קובע: אי-אפשר להאמין להודאה הזו.

אך קיים חשש באשר להודאות-שווא אחרות – שלגביהן לא ידוע מהו הסיפור האמתי. כל אחת מהן צפויה לפגוש ב”דבר מה נוסף” ועלולה להוליד הרשעת-שווא.

לכן הוצע על ידי כמה מחברי הצוות כלל בטיחותי שלפיו ההודאה איננה ראיה חזקה ואין להסתפק בהודאה לשם הרשעה, אלא נדרשות ראיות עצמאיות נוספות; ולא די ב”דבר מה נוסף”.

חוקרי המשטרה והתביעה המשטרתית אולי האמינו להודאת-השווא, עד כדי כך שהגישו כתב-אישום על גניבה במציאה. למה האמינו לסיפור די מופרך?

לחלופין – אם לא האמינו; ואמרו: הוא מודה שמצא וזה מספיק להרשעה – גם זו בעיה בטיחותית.

הוצע כלל בטיחותי שלפיו בשום אופן אסור להאשים אדם בעבירה שלא עבר – גם אם בטוחים שעבר עבירה קרובה אחרת (כגון במקרה הנוכחי – הודה בגניבה במציאה, כשייתכן שעבר עבירה של החזקת נכס החשוד כגנוב).

רביעית, נדונו היבטים בטיחותיים של סיכומים בעל-פה מול סיכומים בכתב.

פרוטוקול הסיכומים בעל-פה, בשל התיווך של ההקלדה, הוא לא מספיק ברור ופחות משכנע.

כשקוראים את הסיכומים בכתב – הם הרבה יותר ברורים ומפורטים.

מוצע כלל בטיחותי של העדפת סיכומים בכתב;

או – אם מוצאים גם יתרונות לסיכומים בעל-פה כגון האפשרות לשכנע את השופטים – הטוב ביותר הוא השילוב של סיכומים בעל-פה ובעקבותיהם סיכומים בכתב – כפי שהיו לנו כאן.

הכלל הבטיחותי מופנה גם לסניגוריה וגם לתביעה – לבקש סיכומים בכתב;

וגם לשופטים – לאפשר סיכומים בכתב;

ואם לא מאפשרים – אולי נדרשת חקיקה.

כלל זה היה מקובל על כל חברי הצוות.

חמישית, לאחר דיון ממושך בנושא זה, כל חברי הצוות הסכימו שמבחינה בטיחותית רצוי מאוד לתעד חזותית וקולית (כלומר להקליט בווידאו) את כל חקירות החשודים – לא רק בעבירות שעונשן 10 שנות מאסר ומעלה (כפי שמחייב כיום החוק) אלא בכל עבירה שדינה מאסר.

בנוסף, הוצע שכל החקירות – כולל חקירות שמבצעים חוקרי משטרה מחוץ למתקנים – תתועדנה בווידאו, בדומה לכך שהסיירים מפעילים מצלמות.

תאריך הדיון: 9.1.22

א. מה קרה?

שני קטינים ובגיר הואשמו בשוד של שני קשישים בדירתם. המשפט נגד הבגיר נוהל בנפרד. שני הקטינים הודו בחקירותיהם במשטרה בעקבות לחצים ופיתויים. לאחר מכן הם הודו בביצוע השוד גם בפני שני סניגוריהם. הבגיר הכחיש. במשפטו של הבגיר נקראו הקטינים להעיד. בחקירות הראשיות התברר שאינם יודעים פרטים בסיסיים של אירוע השוד. בחקירות הנגדיות, שבהן נשאלו על-ידי הסניגור באשר לסתירות הרבות שבין הודאותיהם לבין פרטי השוד, כל אחד מהקטינים חזר בו מהודאתו וסיפר שהחוקרים גרמו לו להודות הודאת-שווא. הקטינים בהודאותיהם לא ידעו למסור פרטים מוכמנים והודאותיהם לא התיישבו עם ממצאים מהזירה, ולא התיישבו עם תיעוד מצלמות האבטחה. כן נחשפו פערים בין דברי הנחקרים המתועדים תיעוד קולי וחזותי לבין רישום פרטי החקירה על ידי חוקר/ת. הפרקליטות הסכימה לחזור בה מכתבי-האישום כנגד הקטינים וכנגד הבגיר.

ב. מדוע זה קרה?

שני הקטינים והבגיר הואשמו בשוד של שני קשישים בדירתם, כנראה בשל אופן החקירה הנ”ל; וכן משום שבמשטרה ובפרקליטות הסתפקו בהודאות שכאלה; וגם הסניגורים של הקטינים (בהבדל מהסניגור של הבגיר) לא זיהו את הבעיה.

ג. לקחים שהופקו בסניגוריה הציבורית:

1.  יש להדגיש בפני הסניגורים את חשיבות הצפייה בהקלטות החקירות.

2. יש לדאוג לכך שהסניגור יהיה דובר שפתו של הנחקר, שבה נערכה החקירה.

3. נערכה השתלמות מיוחדת על הודאות-שווא של קטינים.

4. יש לשוב ולהציג בפני סניגורים מחקרים המצביעים על התופעה המשמעותית של הודאות-שווא, כך שלא יטעו לראות בהודאת הלקוח (אפילו בפניהם) סוף פסוק.

5. יש לשקול שוב את ההפרדה המקובלת בין הרפרנטים המפקחים על הייצוג בתיקי קטינים מהרפרנטים המפקחים על תיקי בגירים. במקרה של קטינים ובגיר שמואשמים באותה עבירה, “תכן שרפרנט שיראה את התמונה כולה יוכל לפקח טוב יותר על איכות הייצוג.

ובהכללה: יש לשקול שוב את ההפרדה בין הרפרנטים המפקחים על סניגורים שונים שמייצגים נאשמים שונים באותה פרשה. הצלבת המידע שמגיע לרפרנטים עשויה להביא לתובנות חשובות.

ד. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

תובנות והמלצות בטיחותיות שעלו בדיון (כרגיל, לא בהכרח כולן מקובלות על כל חברי הצוות):

1. ניכרת עבודת סניגוריה טובה מאוד של הסניגור שייצג את הנאשם הבגיר.

2. באשר לשני הסניגורים שייצגו את הנאשמים הקטינים – נראה שהשוואה מעמיקה יותר של

הקלטות החקירות להודאותיהם צריכה הייתה להוביל למסקנה שמדובר בהודאות-שווא (ולכל הפחות הודאות בעייתיות מאוד).

3. ניכרת עמדה מקצועית טובה של הפרקליטות, שהסכימה לזיכוי.

4. המקרה ממחיש את חולשתה של ההסתמכות על הודאת-נאשם לשם הרשעה.

חלק מחברי הצוות הציעו כלל-בטיחותי שלפיו ההודאה איננה ראיה חזקה ואין להסתפק בהודאה לשם הרשעה, אלא נדרשות ראיות עצמאיות נוספות בדרגת “סיוע חזק”; ולא די ב״דבר מה נוסף”.

5. רישום דברי-הנחקר חייב להיות מדויק לא רק מבחינת תוכן האמירה של הנחקר, אלא גם מבחינת הדרך שבה הגיע לומר אותה – כלומר: אלו פרטים נמסרו לו ע׳^׳י החוקר; ומה בדיוק נשאל ע׳^׳י החוקר. חברי הצוות היו שותפים לתחושה שצריך למצוא דרך למנוע פערים כאלה. הועלתה הצעה שלפיה כשיש הקלטה, אין לקבל כלל את הרישום של החוקר, אלא רק את תמליל החקירה המלא. באשר להודאות, הוצע כי מבחינה בטיחותית צריך להפסיק את הפרקטיקה של הודאות שלא הנחקר כותב: או שהוא עצמו יכתוב את נוסח ההודאה; או שרק יקליטו אותו מודה – ללא תיווך-בכתב של החוקר.

6. המלצה בטיחותית לפרקליטות: להקפיד על ההשוואה בין רישום החקירה לבין ההקלטה – לכל

הפחות השוואה-מדגמית, שתלמד אם אפשר בכלל לסמוך על הרישום הנוכחי.

7. כמה מחברי הצוות חשבו שרצוי לשוב לדון בנושא הפער שבין דברי הנחקרים לבין רישומם,

ולחפש יחד דרכים יצירתיות לפתרון הבעיה.

8. מבחינה בטיחותית, חשוב מאוד שכל חוקר יבין שזו בעיה של כולנו אם יש פער בין דברי-הנחקר

לבין מה שהחוקר כותב. זוהי המלצה בטיחותית למשטרה. ניתן להשתמש במקרים כאלה בהכשרות ובהשתלמויות לשוטרים, ולהסביר את הטעות הגדולה שבאמירת החוקר בעדותו בבית-המשפט: “בעיה של הסניגורים שהם לא עוברים על הצילומים”.

9. יש לייחס חשיבות רבה לעובדה שהנחקר לא יודע פרט מוכמן. במאמרו של מי שהיה ראש אגף

החקירות בשב”כ יצחק אילן ז”ל, “פילוסופיה של חקירה פלילית – חקר האמת”, שפורסם לאחרונה בכתב-העת של הפרקליטות “משפט מפתח”, הוא מסביר שאם חשוד יודע פרט מוכמן – זו לא הוכחה שההודאה אמיתית, אלא רק חיזוק להשערה הזו; אבל אם הנחקר לא יודע פרטים מוכמנים – הדבר מלמד שההודאה לא אמיתית. זוהי תובנה בטיחותית שצריך ללמד את החוקרים בהכשרה שלהם.

10. התברר שלנאשם הבגיר היה אליבי לא רע, אך לא היו לו סיכויים לשחזר את האליבי עד שנודעו לו צילומי מצלמות האבטחה. כיוון שאנו רוצים להגיע לאמת, צריך לעזור לנחקר להתחקות אחר האליבי שלו; ולא להסתפק בכך שאין לו אליבי.

המלצה בטיחותית: על המשטרה לעזור לחשודים לברר אם יש להם אליבי.

11. “התשאול הנעלם” במסדרון – צריך להפסיק לחלוטין את השימוש בשיטה הזו.

12. כתיבת זיכרונות דברים באיחור רב – צריך להפסיק לחלוטין את השימוש בשיטה הזו; ועל השופטים להימנע מלקבל ניירות כאלה.

13. לא טוב שחקירה-נגדית נקטעת באמצע ונמשכת בישיבה נפרדת; וכן לא רצוי שחקירה ראשית נקטעת ונמשכת בישיבה נפרדת. זוהי המלצה בטיחותית לשופטים.

14. מייד לאחר סיום הדיון, כמה מחברי הצוות הציעו מעבר של המשטרה מחקירה בשיטה האמריקנית REID לחקירה בשיטה האנגלית PEACE. בנושא זה נדון בהרחבה באחת הפגישות הבאות.

15. כשמדובר בנחקר קטין, הפעלת שיטת החקירה האגרסיבית REID בוודאי איננה מתאימה. חלק מההכשרה של חוקר נוער צריכה להיות שיטת החקירה המתונה PEACE.

תאריך הדיון: 6.3.2022

א. מה קרה?

האירוע הוא תיק אונס, אשר נשמע בביהמ״ש המחוזי. להלן עיקרי הדברים:

1 . כנגד הנאשם הוגש כתב-אישום המייחס לו ביצוע עבירת אינוס. זאת, בהתבסס על גרסת המתלוננת. גרסת המתלוננת נתמכה בהודעות של קרובות משפחה של הנאשם, אשר העידו על אמרתה של המתלוננת בפניהן, ולפיה הנאשם אנס אותה; על מצבה הנפשי של המתלוננת בסמוך לאחר האירוע; ועל כתמי דם בזירת העבירה, אותם גם צילמה המתלוננת (המתלוננת סיפרה שהנאשם חתך את עצמו באמצעות מספריים). במסגרת החקירה בוצע שחזור עם המתלוננת, במהלכו היא חזרה על גרסתה ותיארה את השתלשלות האירוע.

2. הנאשם טען כי באותו מועד הוא קיים עם המתלוננת יחסי מין בהסכמה, שכן היה ביניהם, לדבריו, קשר ממושך, ובכלל זה קשר מיני. זאת ועוד, הנאשם טען כי המתלוננת שלחה לו תמונות ואף הוחלפו ביניהם תכתובות מיניות.

3. בשל פערי הגרסאות בין הנאשם לבין המתלוננת, בוצע בין השניים עימות מוסרט. במסגרת העימות עמדה המתלוננת על גרסתה. הנאשם עמד אף הוא על גרסתו, וטען כל העת כי היה ביניהם קשר מיני ממושך, בהסכמה, עד ליום האירוע ובמהלכו. הנאשם חזר ואמר כי דבריו נתמכים בתכתובות ביניהם בפייסבוק, ואף טען כי היה מקרה שהמתלוננת חשבה שהיא נכנסה להריון בעקבות הקשר המיני ביניהם. במהלך העימות, צעקה המתלוננת על הנאשם וטענה שהוא משקר, כל זאת כשהיא בוכה ונסערת. בניגוד לטענתו של הנאשם אודות קיומן של התכתבויות מיניות כאמור, טענה המתלוננת כי הייתה עמו בקשר חברי, והוא סייע לה בלימוד השפה העברית. לשיטתה, הם התכתבו רק לצורך זה, עד שהיא הפסיקה את הקשר ביניהם מכיוון שהוא הציק לה.

4. הן הנאשם והן המתלוננת טענו כי מחקו את התכתובות ביניהם. בשל גרסתו של הנאשם, נפרקו הטלפונים של שניהם, אך לא נמצאו תמונות שהוחלפו ביניהם, ולא תכתובות מכל סוג שהוא. המתלוננת והנאשם עומתו עם העדר הממצאים וכל אחד מהם טען כי החליף מכשיר טלפון. המתלוננת התבקשה להביא את הטלפון הישן לבדיקה ועשתה כן, אך גם בפריקתו לא נמצא דבר, שכן לטענתה היא מחקה את כל ההתכתבויות ביניהם. הנאשם טען כי מסך הטלפון הישן שלו נשבר.

5. ביום 21.11.19 העידה המתלוננת בחקירה ראשית במשך כמה שעות וחזרה על גרסתה.

6. ביום 22.1.20 נשמע עיקר חקירתה הנגדית של המתלוננת. הפרוטוקול מתעד את הדרמה שהתחוללה בחקירתה-הנגדית, כשהתברר שבניגוד לטענתה שמעולם לא היה לה קשר רומנטי כלשהו עם הנאשם, דווקא יש התכתבויות-פייסבוק וחילופי-תמונות בינה לבין הנאשם שמלמדים שהיה ביניהם קשר כזה. הסניגור הציג בפני המתלוננת התכתבויות ותמונות שהחליפה עם הנאשם, והיה ברור שהמתלוננת שיקרה כשטענה שלא היה ביניהם קשר רומנטי – שיקרה בעדותה במשטרה, שיקרה במהלך העימות עם הנאשם, ושיקרה בבית-המשפט.

כפי שציין אב בית-הדין, בהחלט “תכן אונס גם על רקע של יחסי-מין-מוסכמים. אבל אין-ספק שעדותה של המתלוננת הכילה שקרים-מהותיים; ועדותה הייתה הראיה-המרכזית-היחידה של התביעה. באותו מועד, נוכח הדברים שעלו בחקירה, בית-המשפט הורה למתלוננת למסור את כל ההתכתבויות בינה לבין הנאשם והיא הסכימה.

7. בהמשך, המתלוננת ביקשה להודיע שהיא מחקה את כלל ההתכתבויות עם הנאשם ואין בידה אפשרות לשחזרן.

8. ביום 9.2.20 נמשכה עדותה של המתלוננת.

9. ביום 17.5.20 הפרקליטות חזרה בה מכתב-האישום.

ב. מדוע זה קרה?

כנגד הנאשם הוגש כתב-אישום המייחס לו ביצוע עבירת אינוס, כנראה משום שהמשטרה לא השכילה לאתר את חילופי ההודעות בפייסבוק – חרף העובדה שהנאשם טען לכל אורך הדרך שהיו ביניהם לא רק קשר-רומנטי-ומיני-בהסכמה, אלא גם התכתבויות שמעידות על כך. אומנם בדקו את הטלפונים, אך לא די בכך. כפי שהסניגור הצליח להשיג את ההתכתבויות, כך גם המשטרה יכולה וצריכה הייתה להשיגן.

אם מדובר בחף-מפשע ולא התרחש אונס – המשטרה נכשלה בהשגת ראיה חזקה לחפותו;

ואם התרחש אונס חרף היחסים האינטימיים שקדמו לו – המשטרה נכשלה בהשגת ראיה שבהיעדרה יכולה הייתה המתלוננת לשקר שקרים שלא אפשרו לקבל את עדותה.

ג. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

(1) אי השגת ראיה מרכזית – ההתכתבויות בפייסבוק בין הנאשם לבין המתלוננת

שאלה ראשונה שעלתה בדיון היא האם חוסר ההצלחה של המשטרה להשיג את תכתובות הפייסבוק נובע לא רק מהקושי הטכני, אלא גם מהעובדה שמדובר בטענת הגנה של הנאשם, ולכן היא נחקרה בפחות נחישות.

הפרקליטות שבצוות האמינו שהמשטרה חוקרת באותה נחישות גם טענות הגנה; והסבירו שאיתור תכתובות הפייסבוק הצריך ידע טכני גדול מהרגיל.

המלצה בטיחותית: כשמדובר בפוטנציאל לראיה מרכזית – הן ראיה עם פוטנציאל מפליל והן ראיה עם פוטנציאל מזכה – אין להסתפק בידע הטכנולוגי שבגוף החוקר המקומי ויש לבקש סיוע מיחידת החקירה בעלת הידע והמיומנות הטכנולוגית הגבוהים ביותר.

(2) היכולת לקבוע אם דברי העד הם אמת או שקר

עד לחקירתה הנגדית, שבה הוכח ששיקרה, המשטרה והפרקליטות האמינו למלוא עדותה של המתלוננת – לרבות להכחשתה את קיומו של קשר אינטימי מוסכם עם הנאשם לפני האירוע.

התעורר דיון בשאלה האם ניתן להבחין כראוי בין עדות אמת לבין עדות שקר, ומהן השלכות הדבר. מחקרים רבים מראים שלחוקרי המשטרה, לפרקליטים ולשופטים אין כלים טובים להבחנה בין דברי אמת לבין

דברי שקר.

הוצע כלל בטיחותי שלפיו אין להרשיע על סמך ראיה יחידה כלשהי – שהרי לכל הראיות יש FALSE POSITIVE.

ההצעה נותרה שנויה במחלוקת בין חברי הצוות, לפחות כשמדובר במקרים של אונס שבהם השאלה המרכזית

היא הסכמת הקורבן.

(3) בעיות התרגום

בעת חקירתה הנגדית של המתלוננת בבית-המשפט התעוררו בעיות קשות של תרגום והבנת דברי העדה.

זו בעיה שכבר נתקלנו בה בעת הדיון באירוע קודם.

נמשיך לחשוב על פתרונות אפשריים לבעיה זו.

תאריך הדיון: 8.5.2022

א. מה קרה?

אישה (להלן: “החברה”) התלוננה במשטרה שחברתה (להלן: “האולי-קורבן”) סובלת מאלימות מצד בעלה (להלן: “הנאשם”).

חוקרי המשטרה חקרו את האולי-קורבן, אך היא העידה שבעלה אינו מכה אותה. החוקרים חקרוה שוב ושוב – הן בביתה והן במשטרה – ולחצו עליה להעיד נגד בעלה. לטענת האולי-קורבן – גם איימו עליה. באחת מעדויותיה אמרה שבעלה אלים כלפיה, אך בהמשך שבה לגרסתה המקורית שלפיה להד״מ.

הוגש כנגד הנאשם כתב-אישום שבו הואשם בעבירה אחת של תקיפה הגורמת חבלה ממשית (ס’ 382(ג) לחוק העונשין) ובריבוי עבירות של תקיפה של בת-זוג (ס’ 382(ב) לחוק העונשין).

במהלך המשפט התברר שעדות החברה (של האולי-קורבן) היא בעייתית; וגם עדות האולי-קורבן בעייתית מאוד – מדובר כנראה בשקרנית-כרונית, שבדתה גם אלימות-קשה מצד אביה, לרבות הפלה מלאכותית שלא הייתה, בצירוף זיוף מסמך רפואי; ובהמשך סבלה כנראה מדיכאון-לאחר-לידה.

בית-המשפט זיכה את הנאשם.

ב. מדוע זה קרה?

נדונו הקשיים שמתעוררים בתיקים רבים של אלימות בין בני-זוג. מצד אחד, נפוצה התופעה שאישה מוכה חוזרת בה מעדותה. מצד שני, יש גם תלונות-שווא בין בני-זוג.

חוקרי המשטרה לחצו על האולי-קורבן להעיד כנגד בעלה ואף איימו עליה. בתשובה לשאלות ב”כ הנאשם, אישר אחד החוקרים כי בחקירה אמר ל”מתלוננת” (האולי-קורבן): “אני חייב להסביר לך את חומרת המצב של הסתרת מידע. על פי חומר החקירה שבידי יש לך חבלות שלא נגרמו מנפילה. יש השלכות להסתרת מידע”.

בנוסף, לפחות לפי טענות האולי-קורבן וסניגורו של הנאשם, לא הקשיבו לה כשביקשה לחזור בה מעדותה היחידה כנגד בעלה – גם חוקרי המשטרה וגם התובע.

בנוסף, לפחות לפי טענות הנאשם וסניגורו, חוקרי המשטרה לא חקרו כיוונים שהיו עשויים להוכיח את חפותו; שיקרו לנאשם בחקירתו; והתביעה התנגדה להגשת ראיות טובות – תמונות והודעות שפועלות בכיוון של זיכוי.

כתוצאה מאופן חקירה זה, הוגש כתב-האישום כנ”ל.

ג. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

בפגישת הצוות נדונו כמה עניינים עם אספקטים בטיחותיים. כרגיל, לא כל חברי הצוות מסכימים לכל אחת מן ההמלצות:

1. האחד – שהוא המרכזי – הוא המחשבה המוטעית של חלק מהחוקרים, שכאשר מדובר בחקירת תלונה לאלימות בין בני-זוג, מוצדק להפעיל על האישה לחצים כדי שתעיד כנגד הבעל. הדבר בא לידי ביטוי בפסקאות 20, 23, 29 ו-30 לפסק-הדין; כולל אפילו איומים חמורים (לטענת האולי-קורבן – גם איום בכך שיעצרו אותה וייקחו ממנה את הילדה); ולפי עדות אחד החוקרים – בעצם מדובר בשיטה: פסקה 65: “אין להתעלם מהעדויות של החוקר XXXXXX שהעיד שלפעמים צריך לשכנע את האישה שמתלוננת על אלימות במשפחה להעיד כנגד הבעל”.

בהקשר הזה ערך צוות הבטיחות השוואה קצרה למקרה אחר שבו החזיקו אישה, אם לילדים קטנים, במעצר ארבעה ימים רק כדי שאולי תעיד כנגד בעלה.

הוצע ללמד חוקרים שהחקירה איננה מטרה שמקדשת כל אמצעי; ושאם כדי אולי-להגן על אישה מפני בעלה צריך בוודאות לפגוע בה באופן משמעותי במהלך החקירה – באיומים או אפילו במעצר – אז אסור להיות כל-כך פטרנליסטיים ולפגוע בקורבן.

2. כשהקורבן ביקשה להכחיש את עדותה שלפיה הבעל נוהג באלימות, לטענתה לא הקשיבו לה – לא החוקר ולא התובע. הוזכר כי לפי הפסיקה חייבים לדווח לסניגור על שינוי גרסה מהותי של עד בפני תובע.

3. לא רק הסניגור אלא גם השופט התרשמו שהמשטרה לא חקרה טענות הגנה [פסקאות 41 + 68 לפסק-הדין]. הוצע לשנן באוזני חוקרים שעליהם לחקור בנחישות גם טענות הגנה, במטרה להגיע לאמת העובדתית, גם אם היא מובילה לזיכוי. על המשטרה לעזור לחשודים ולבחון גם כיווני חקירה שעשויים להוכיח את חפותם.

4. הוצע להיגמל משקרי חוקרים לחשודים [פסקה 45 לפסק-הדין] ובאופן כללי יותר להיגמל משיטת החקירה המיושנת REID.

5. עניין אחרון – באופן נדיר לפנינו פסק-דין של “זיכוי מלא” ולא רק “זיכוי מחמת הספק”. יש טעות של שופטים בישראל, כביכול לצורך זיכוי שאינו מחמת הספק נדרשת הוכחת חפות בקרוב ל-100%. אך לפי התיאוריה, זיכוי מחמת הספק מתאים רק כשהתביעה הוכיחה את העבירה ברמה שמעל 50% (ולכן הזיכוי הוא רק מחמת הספק). כשההוכחה היא מתחת ל-50% צריך לזכות “זיכוי מלא”, ללא ההסתייגות המקובלת “מחמת הספק”. לצורך “זיכוי מלא” לא נדרשת הוכחת חפות ברמה גבוהה כלשהי.

תאריך הדיון: 20.6.22

א. מה קרה?

בעקבות סכסוך בין בני-זוג, הבעל ניסה להתאבד. כשהגיע שוטר לביתם, במהלך שיחתו עם האישה, היא טענה שערב קודם הבעל תקף אותה ואף חנק אותה. נפתחה חקירה כנגד הבעל. נוסף לעדות שנגבתה מהאישה, נגבו גם עדויות משני חברים של בני-הזוג, שסיפרו שהיו עדי ראייה לכך שהבעל תקף את האישה. האישה אף ביקרה בבית-החולים, אך הדוח הרפואי אינו מצביע על ממצא רפואי כלשהו. האישה לא התלוננה בערב שבו לטענתה הותקפה, אלא, כאמור, רק בעקבות ניסיון ההתאבדות של הבעל.

הבעל נעצר והוכן כתב-אישום על תקיפה ועל כליאת-שווא (בכך שחסם בפני האישה את דלת היציאה מהבית למשך דקות אחדות. לטענתו חשש שאם תצא לא תשוב ורצה לשכנעה להישאר). התובע, שאליו הועבר חומר החקירה, לא הסתפק בתשובת העירייה שלפיה המצלמות באזור האירוע לא מכוונות למקום האירוע, כתב לחוקרים שהוא מכיר את המקום ושיש בו מצלמות של בתי-עסק, וביקש להשלים את החקירה באיתור צילום של האירוע.

כשאותר צילום של האירוע במצלמה של קיוסק שנמצא סמוך לזירת האירוע, התברר שלא הבעל היכה את אשתו, אלא הוא היה שתוי לחלוטין והאישה היא שהכתה אותו מכות נמרצות.

הבעל שוחרר וכעבור זמן הוגש כתב-אישום כנגד האישה על תקיפה ועדות שקר. האישה הודתה במסגרת עסקת-טיעון והורשעה.

ב. מדוע זה קרה?

הבעל נעצר והוכן כתב-אישום המייחס לו תקיפה וכליאת-שווא, כנראה משום שבחקירתו אמר הבעל שאינו זוכר מה התרחש משום שהיה שתוי בזמן האירוע; והחוקרים פירשו זאת כשקר.

כשהחוקר הטיח בו “אתה חנקת את [האישה] עם שתי ידיים שלך” אמר הבעל “לא יכול להיות דבר כזה”. החוקר שאל אותו: “איך אתה יודע שלא יכול להיות דבר כזה, אתה הרי לא זוכר כלום?”. ההסבר שלו היה “אני לא אדם כזה”. גם הפעם דבריו פורשו כשקר.

ישנן פרשנויות אפשריות אחרות, כגון שרצה להגן על אשתו או שהתבייש לספר שחטף ממנה מכות. תלונת האישה הייתה רצופת שקרים. בנוסף, גם שני העדים העידו עדויות רצופות שקרים.

לפי הדין הישראלי, די היה בעדויות האישה ושני העדים וסביר מאוד להניח שאלמלא אותר הצילום, הבעל היה מורשע, בין אם בעסקת טיעון ובין אם במשפט הוכחות.

ג. כיצד ניתן למנוע מקרים כאלה בעתיד?

בפגישת הצוות נדונו כמה עניינים עם אספקטים בטיחותיים.

כרגיל, לא כל חברי הצוות מסכימים עם כל אחת מן ההמלצות:

1.  יש להיזהר שלא להילכד בקונספציה של אשמת החשוד (tunnel vision) – לא להניח שהחשוד אשם ושצריך רק למצוא ראיות לאשמתו. במקרה הנוכחי, אומנם לא בשלבים המוקדמים, אך בשלב מאוחר יותר החוקרים נחלצו מאחיזתה של הקונספציה, וטוב שכך.

הועלתה הצעה למנות חוקר שתפקידו יהיה לאתגר את התזה המתגבשת בחקירה ולנסות להפריכה ולחשוב על תזות מתחרות.

2. הוצע שלא לחקור בשיטת החקירה האמריקנית “Reid”, שבמסגרתה מניחים שהחשוד אשם ולוחצים עליו להודות ולא נוטים להאמין לו; אלא לעבור לשיטת חקירה מתקדמת יותר, כגון שיטת החקירה האנגלית “PEACE”, שבמסגרתה מקשיבים לחשוד בפתיחות, לא לוחצים עליו להודות, לא משקרים לו שקיימות נגדו ראיות שאינן קיימות, ורק לאחר שמסר גרסה מלאה, מעמתים אותו עם הראיות שאספה המשטרה. לא כל חברי הצוות הסכימו לשינוי המוצע.

3. בחוכמה שלאחר מעשה – צריך היה לחקור טוב יותר את העדים (יש, למשל, סתירות מהותיות

בין עדויותיהם. למשל: האישה טענה שאחד העדים עזב את הזירה לפני האירוע; ומכאן שכלל לא יכול היה לראות את העימות שעליו העיד עדות שקר); ולא נכון היה להסתמך על עדויות של עדים שכולם היו שתויים בעת האירוע.

4. הוצע כלל בטיחות שלפיו אפילו כשיש כמה ראיות שביחד נראות מספיקות להרשעה, אין להסתפק בהן, אלא יש לעשות כל מאמץ סביר להשגת ראיות נוספות – לחפות או לאשמה.

זאת הן משום שלפי המחקרים לכל הראיות יש false positive; בכל הראיות נופלות טעויות; הן משום שהדין מחייב הוכחת אשמה מעבר לספק סביר, כלומר בקרבה לוודאות; והן משום שכפי שידוע בפילוסופיה של המדע, אם מחפשים רק ראיות תומכות לתיאוריה שאיננה מדעית – הן תימצאנה, ולכן צריך להעמיד את התיאוריה במבחני הפרכה. במשפט הפלילי, גם כשמתגבשת תזה שלפיה החשוד עבר עבירה, אין להסתפק בראיות התומכות בכך, אפילו אם די בהן לשם הרשעה, אלא, במידת האפשר, יש לשאוף להשיג ראיות נוספות שתעמדנה במבחן תזה זו ובסופו של דבר תתמוכנה בה או תפרכנה אותה.

במקרה הנוכחי, נראה כי הפעולה בהתאם לכלל הבטיחות הרביעי – איתור צילום האירוע -היא שפעלה ומנעה הרשעת-שווא. אלא שנראה כי הדבר היה כרוך במזל ולא תוצאה של נוהל מסודר ופעולה בטיחותית שיטתית. הוצע ללמד חוקרי משטרה ותובעים מקרים כאלה, ולשנן באוזניהם את כלל הבטיחות המוצע (לעיל באותיות מובלטות).

יצוין כי היו חברי צוות שטענו שממילא פועלים כך בפרקטיקה. כנגד זאת, טיבם של כללי בטיחות שהם כוללים גם כללים שממילא נוהגים לפיהם, כדי להבטיח שכולם, בכל מקום ובכל זמן, ינהגו לפיהם.

עוד יצוין כי החשש של אנשי אכיפת החוק מטענת הגנה בדבר מחדלי חקירה פועל לתמיכה בכלל הבטיחות המוצע. על-פי תורת הבטיחות המתקדמת, עדיפה מאוד הפנמה של חשיבות הכלל הבטיחותי על פני הסתפקות בסנקציות עקיפות על הפרתו.

5. יש לשבח את פעולתם של התובע והחוקרת שהביאו לאיתור צילום האירוע. במחלקת החקירות ובתביעה המשטרתית שיבחו אותם והדבר חשוב: יש לטפח אתוס של חוקרים השואפים לגילוי האמת גם אם היא חפותו של החשוד, כמובן. (כלל הבטיחות הרביעי הנ״ל נועד להפוך פעולות כאלה לשיטתיות יותר).

תאריך הדיון: 16.8.22.

אופי הדיון היה הפעם שונה מהרגיל. לא נדון אירוע ספציפי, אלא תופעה. ראש המכון הלאומי לרפואה משפטית ד״ר חן קוגל שיתף אותנו בניסיונו המקצועי באשר לכמה וכמה תחומים בתחום הרפואה המשפטית, שבהם השתנה הידע המדעי, והיום המחקרים והמאמרים בנושא מלמדים שממצאים שנחשבו בעבר לראיה טובה, בעצם אינם מלמדים את מה שטעו לחשוב שהם מלמדים (בהמשך מובא סיכום סקירתו של ד״ר קוגל).

לאחר הסקירה נערך דיון ראשוני בהיבטים הבטיחותיים של הדברים:

1.  מה המומחה צריך להבהיר בחוות-דעתו הכתובה ובעדותו בבית-המשפט?

(למשל, האם צריך לחייב את המומחים להציג מחלוקות תיאורטיות? בוודאי כאשר סוגייה היא מאוד שנויה במחלוקת. אך אולי גם כשרוב החוקרים כתבו במאמריהם גישה א’ צריך להביא לידיעת בית-המשפט שיש גם מיעוט חוקרים שכתבו במאמריהם גישה ב’?).

2. האם וכיצד צריכים חוקרי-המשטרה לשנות את אופן חקירותיהם בעקבות תובנה מדעית חדשה?

3. האם וכיצד צריכים התובעים (גם במחלקת התביעות של המשטרה וגם בפרקליטות) לשנות את אופן פעולתם?

4. האם צריך להמתין לפסיקה חדשה של השופטים? או שצריך לעזור להם שלא להמשיך לטעות?

5. מה עושים עם תיקים תלויים ועומדים, שבהם התביעה מסתמכת על ראיה שעבר זמנה?

6. איך מסדירים צדק לאנשים שכבר הורשעו על בסיס ראיות פסוידו-מדעיות, שהתברר לאחרונה שאינן מדעיות?

בשאלות אלה ובאחרות בכוונתנו להמשיך לדון בעתיד.

סיכום סקירתו המקצועית של ד”ר חן קוגל בנושא השפעת חידושים בתחום הרפואה המשפטית מובא כנספח ב’ לדוח זה.

ח. תזכיר הצעת חוק יסוד: זכויות בחקירה ובמשפט הפלילי – הערות המכון

ב- 8.3.22 אישרה הכנסת בקריאה ראשונה את “הצעת חוק יסוד: זכויות בחקירה ובמשפט הפלילי”. היזמה היא של שר המשפטים גדעון סער, וההצעה נוסחה במשרד המשפטים. מטרת החוק הקבועה בו היא להגן על זכויות היסוד של האדם בחקירה ובמשפט הפלילי. תזכיר הצעת החוק פורסם באתר החקיקה הממשלתי והציבור הוזמן להעיר הערות ולהציע תיקונים ושינויים. חברי המכון לבטיחות במשפט הפלילי בחנו את הצעת החוק והגישו את הערותיהם למשרד המשפטים. להלן הצעות המכון לתוספות לחוק (מסומנות בכחול):

זכויות היסוד של האדם בישראל מושתתות על ההכרה בערך האדם, בקדושת חייו ובהיותו בן-חורין, והן יכובדו ברוח העקרונות שבהכרזה על הקמת מדינת ישראל.	.1	עקרונות יסוד
חוק-יסוד זה, מטרתו להגן על זכויות היסוד של האדם בחקירה ובמשפט הפלילי כדי לעגן בחוק-יסוד את ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית.	.2	מטרה
(א) אדם זכאי לכך שהליך פלילי שהוא צד לו יהיה הוגן, ובכלל זה יתנהל ללא משוא פנים. (ב) כל עוד נוהגת שיטת עסקות הטיעון, נאשם זכאי לקבל מהתביעה הצעה הוגנת, כך שלא יופלה לרעה בהשוואה לנאשמים אחרים באותה עבירה. (ג) בית משפט לא ירשיע אדם על סמך הודאתו בפניו, מבלי שקיבל מהנאשם הסבר מפורט לסיבת הודאתו ומבלי שהתרשם ישירות מחומר הראיות, שבידי התביעה יש ראיה משמעותית מלבד ההודאה. סעיף זה יחול גם על עסקת-טיעון.	.3	הליך הוגן
(א) אדם זכאי להיוועץ בעורך דין בנוגע לחקירה פלילית בה הוא נחקר כחשוד, ללא דיחוי ולפני החקירה. (ב) אדם הנחקר כחשוד זכאי לנוכחות של סניגור במהלך החקירה. (ג) חשוד, נאשם או נידון זכאי להיות מיוצג בידי עורך דין ולהיוועץ בעורך דין בכל הליך פלילי בעניינו בפני רשות שיפוטית.	.4	ייצוג משפטי
(א) אין עבירה ואין עונש עליה אלא אם כן נקבעו בחוק או לפיו. (ב) לא “שא אדם באחריות פלילית בשל מעשה או מחדל אם בשעה שביצע אותם לא היו המעשה או המחדל אסורים בחוק או לפיו; ובתנאי שהאיסור כבר פורסם – “אין עונשין אלא אם כן מזהירים”.	.5	עקרונות יסוד באחריות הפלילית

(ג) אין די בפרסום ב״רשומות” – ספר החוקים, אלא תנאי לכניסת איסור פלילי לתוקף הוא פרסומו בתקשורת, בעברית, בערבית, ברוסית ובאמהרית. (ד) לא יוטל על אדם עונש החמור מזה שהיה קבוע בחוק או לפיו בשעת ביצוע העבירה, לעבירה שביצע. (ה) לא תוטל אחריות פלילית באין אשמה. (ו) לא יישא אדם באחריות פלילית בגין עבירה של אחר. (ז) לא תוטל אחריות פלילית בהיעדר התנהגות – “אין עונשין על דברים שבלב”. (ח) לא יוטל על אדם עונש שחומרתו איננה פרופורציונית לחומרת העבירה שעבר. (ט) המשפט הפלילי הוא האמצעי האחרון – “עיקרון השיוריות של המשפט הפלילי”. לא תיקבע ולא תוטל אחריות פלילית אם ניתן להשיג את מטרותיה בדרכים מתונות יותר. (י) המאסר הוא האמצעי האחרון מבחינת ענישה – לא “קבע בחוק עונש מאסר, ואם נקבע לא יגזור בית-משפט מאסר, אם ניתן להשיג את מטרותיו באמצעות עונש מתון יותר – “עיקרון החסכנות בענישה”.
(א) נאשם הוא בחזקת חף מפשע כל עוד לא נקבעה אשמתו בידי רשות שיפוטית. (ב) לא יורשע אדם אלא אם אשמתו הוכחה מעבר לספק סביר, כלומר בקרבה לוודאות. (ג) אין בכוחה של ראיה יחידה כלשהי כדי להוכיח אשמה מעבר לספק סביר.	.6	חזקת החפות
(א) אדם זכאי שלא להפליל את עצמו בעת גביית       בחקירה פלילית לכל אורך החקירה והמשפט. (ב) אדם זכאי שלא יכפו עליו להעיד בפני רשות שיפוטית בהליך פלילי שהוא מואשם בו.	.7	הפללה עצמית
(א) מעצר “עשה בדרך שתבטיח שמירה על כבודו של אדם, על גופו ועל זכויותיו לפי כל דין. (ב) כל עצור זכאי שיודיעוהו ללא דיחוי את סיבת מעצרו. (ג) כל עצור זכאי להיות מובא בהקדם האפשרי בפני רשות שיפוטית.	.8	זכויות בהליכי מעצר
(א) חקירת עבירה תיעשה בדרך שתבטיח שמירה על כבודו של אדם, על גופו ועל זכויותיו לפי כל דין. (ב) אדם זכאי שיודיעוהו את החשד המיוחס לו לפני גביית הודעתו כחשוד.	.9	זכויות בהליכי חקירה
נפגע עבירה כהגדרתו בחוק, זכאי לכך שההליך הפלילי בעניין העבירה שממנה נפגע יתנהל באופן שיבטיח שמירה על זכויותיו על פי כל דין, והגנה על כבודו כאדם.	.10	נפגעי עבירה

אדם זכאי שלא יוטל עליו עונש גופני, או עונש אכזרי או לא אנושי.	.11	ענישה אסורה
מימוש הזכויות של קטין לפי חוק יסוד זה, ייעשה בהתחשב בגילו ובמידת בגרותו; היה הקטין חשוד, נאשם או נידון, יינתן משקל-ראף-מוגבר לשיקומו בעת הפעלת סמכויות ונקיטת הליכים כלפיו.	.12	מימוש זכויות קטינים
(א) מימוש הזכויות של אדם לפי חוק יסוד זה ייעשו בהתחשב במוגבלות או בקשיי שפה שיש לו. (ב) חקירה תהיה רק בשפה שהחשוד שולט בה היטב.	.13	מימוש זכויות אנשים עם מוגבלויות או אנשים עם קשיי שפה
אין פוגעים בזכויות שלפי חוק-יסוד זה אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת ישראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש, או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו.	.14	פגיעה בזכויות
בהגנה על זכויות לפי חוק יסוד זה ובמימושן יינתן משקל הולם גם למכלול תכליות ההליך הפלילי, ובכללן שמירה על שלום הציבור וביטחונו האישי של אדם; ויינתן משקל הולם לעיקרון ההגנה על חפים מפשע. (א) הרשויות תנקוטנה באמצעי בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע, בכל תחומי הפרוצדורה והראיות. (ב) לא יורשע אדם אלא אם אשמתו הוכחה מעבר לספק סביר, כלומר בקרבה לוודאות. (ג) אין בכוחה של ראיה יחידה כלשהי כדי להוכיח אשמה מעבר לספק סביר. [* אם ס״ק ב ו-ג ישולבו בסעיף 6 העוסק בחזקת החפות, לא יהיה בהם צורך גם כאן]	15. 15א	שקילת תכליות ההליך הפלילי עיקרון ההגנה על חפים מפשע
כל רשות מרשויות השלטון חייבת לכבד את הזכויות שלפי חוק-יסוד זה.	.16	תחולה
אין בכוחן של תקנות שעת-חירום לשנות חוק-יסוד זה, להפקיע זמנית את תקפו או לקבוע בו תנאים; ואולם בשעה שקיים במדינה מצב של חירום בתוקף הכרזה לפי סעיף 38 לחוק-יסוד: הממשלה, מותר להתקין תקנות שעת-חירום מכוח הסעיף האמור שיהא בהן כדי לשלול או להגביל זכויות לפי חוק-יסוד זה, ובלבד שהשלילה או ההגבלה יהיו לתכלית ראויה ולתקופה ובמידה שלא יעלו על הנדרש.	.17	יציבות החוק
אין לשנות חוק יסוד זה אלא בחוק יסוד שנתקבל ברוב של חברי הכנסת.	.18	נוקשות
אין בחוק-יסוד זה כדי לפגוע בתקפו של דין שהיה קיים ערב תחילתו של חוק היסוד; אולם בית-המשפט יפרש גם דין ישן ברוח חוק זה.	.19	שמירת דינים

 

 

המכון לבטיחות במשפט הפלילי רואה את מטרתה של הצעת חוק זו כראויה מאוד ולכן יזמת החקיקה מצוינת. אך ניסוח ההצעה מאכזב ביותר. ההצעה “רזה” מאוד מבחינת הזכויות שהיא מפרטת, ובעצם לא מוסיפה זכות כלשהי ואפילו לא מרחיבה או מחזקת זכות כלשהי של החשודים, הנאשמים, ובעצם כלל האזרחים – שהרי כל אחד עלול למצוא עצמו או את קרובו חשוד בעבירה פלילית.

ראשית, ההצעה קובעת “אדם זכאי לכך שהליך פלילי שהוא צד לו יהיה הוגן, ובכלל זה יתנהל ללא משוא פנים.” נשמע טוב, אבל נוסח זה מתעלם מכך שרוב מכריע, בין 80% לבין 90% מההליכים הפליליים בישראל מסתיימים בעסקות-טיעון. כלל לא מבררים את העבירה ואת האשמה, אלא מרשיעים על סמך הודאת הנאשם בבית המשפט. לדעתנו יש להיגמל משיטת עסקות-הטיעון ולשוב לניסיון לעשיית צדק שהיה קיים עד שנות השבעים. אך כל עוד קיימת שיטת עסקות הטיעון, חוק כזה חייב להתייחס אליה, אחרת לא יגונן על רוב הנאשמים. הנאשמים זקוקים להגנה, לאור המחקרים שמלמדים שקיימת תופעה משמעותית של הודאות-שווא של חפים מפשע במסגרת עסקות-הטיעון. לכן יש לקבוע בחוק זכות של הנאשם לקבל מהתביעה הצעה הוגנת, כך שלא יופלה לרעה בהשוואה לנאשמים אחרים באותה עבירה. בנוסף, יש לקבוע שבית משפט לא ירשיע אדם על סמך הודאתו בפניו, מבלי שקיבל מהנאשם הסבר מפורט לסיבת הודאתו ומבלי שהתרשם ישירות מחומר הראיות, שבידי התביעה יש ראיה משמעותית מלבד ההודאה.

שנית, ההצעה מסתפקת בקביעה ש”אדם זכאי להיוועץ בעורך דין בנוגע לחקירה פלילית בה הוא נחקר כחשוד ללא דיחוי.” במציאות שבה ידוע שחוקרי משטרה מצליחים לחקור חשודים לפני ההיוועצות, יש לקבוע שההתייעצות תיעשה לפני החקירה, וכן לקבוע זכות לנוכחות סניגור כמשקיף בחקירה – כמקובל בשיטות משפט אחרות.

שלישית, יש לקבוע בחוק את העקרונות שלפיהם המשפט הפלילי הוא האמצעי האחרון והמאסר הוא העונש האחרון. רביעית, כדי לתת תוכן משמעותי להצהרה הסתמית בדבר חזקת החפות, שמטרתה היא כידוע לצמצם את התופעה של הרשעת חפים מפשע, יש לקבוע שיש להוכיח את האשמה מעבר לספק סביר, ולפיכך לא די בראיה יחידה כלשהי. כך כשמדובר, למשל, בהודאה או בעדות ראייה, וכך גם כשמדובר בראיות המדעיות – בכל הראיות נופלות שגיאות.

חמישית, החוק קובע שיש לתת משקל הולם ל”מכלול תכליות ההליך הפלילי”, אך מזכיר רק את ה”שמירה על שלום הציבור וביטחונו האישי של אדם” ומתעלם לחלוטין מעיקרון ההגנה על חפים מפשע. בנוסף להצהרה החסרה על עיקרון חשוב זה, יש ליצוק בו תוכן ולקבוע שהרשויות תנקוטנה באמצעי בטיחות מפני הרשעת חפים מפשע בכל תחומי הפרוצדורה והראיות.

שישית, הצעת החוק מסתיימת בקביעה שמרוקנת אותה מרוב תוכנה: “אין בחוק-יסוד זה כדי לפגוע בתוקפו של דין שהיה קיים ערב תחילתו של חוק היסוד.” בכך ניתנת חסינות מפני חוק היסוד לכל החקיקה הקיימת והחוק יפעל רק על חקיקה חדשה. מכיוון שהחקיקה זוחלת לאט (כך, למשל, חוק העונשין הוא עדיין תרגום לעברית של פקודת החוק הפלילי המנדטורית משנת 1936) המשמעות המעשית היא שיארכו עשורים רבים עד שחוק היסוד ישפיע השפעה ממשית. יש לשקול הגבלת החסינות לשנים אחדות שבמהלכן יהא על הרשויות ליזום חקיקה חדשה שמתאימה לתקופתנו, במקום החקיקה הבריטית שנוצרה לפני כמאה שנים.

הקריאה הראשונה בכנסת איננה סוף פסוק. הצעת החוק מועברת לדיון בוועדת החוקה, חוק ומשפט. חברי הוועדה וחברי הכנסת יצטרכו לשקול היטב האם הם מסתפקים בהצהרות ובסיסמאות שבהצעת החוק, או שהם רוצים לשכלל אותה כך שתעניק לאזרח הגנה ממשית מפני כוחן העצום של רשויות אכיפת החוק.

ט. אחרית דבר

הרשעת חפים מפשע היא העוול הגדול ביותר שמדינה ליברלית גורמת לאזרחים באופן שיטתי. ניתן למנוע זאת רק באופן שיטתי, תוך יצירת מנגנונים של בטיחות מפני הרשעות-שווא. בנוסף, מכון לבטיחות במשפט הפלילי צפוי לשפר את מערכת המשפט הפלילי ולהפוך אותה ליעילה ולמדויקת יותר בלכידת עבריינים – הן בתחום הראיות והן באשר לפרוצדורות השונות.

 

המכון לבטיחות במשפט הפלילי הוקם בחסות המכללה האקדמית גליל מערבי, אך המטרה ארוכת הטווח היא הקמת מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי. המכון הלאומי יקבל סמכויות ומשאבים בחקיקה ויהיה עצמאי ולא יהיה כפוף לאף אחד מגופי מערכת המשפט הפלילי – המשטרה, הפרקליטות, הסניגוריה ובתי-המשפט.

 

הפעילות המרכזית שקיים המכון בשנתיים האחרונות היא צוות הבטיחות במשפט הפלילי. הפעילות מצליחה ומוכיחה שניתן וצריך ליצור שיתוף פעולה בין כל גופי מערכת אכיפת החוק כדי לשפר את המערכת ולהפכה לבטיחותית יותר.

 

יש להבחין בין המכון הלאומי לבטיחות במשפט הפלילי המוצע (והמכון האקדמי הקיים) לבין צוות הבטיחות. המכון הלאומי ימשיך להפעיל צוותי בטיחות, אך יקיים גם פעילויות רבות נוספות, לרבות: יוזמות חקיקה; פיתוח המחקר; הכשרות בטיחות מקצועיות; ועוד.

 

בתחומים שבהם הבטיחות היא מפותחת, כגון תעופה, תחבורה והנדסה, ידוע שהבטיחות היא תהליך אינסופי של שיפור מתמיד; וידוע שהבטיחות מצריכה תרבות של בטיחות. כבר עתה מוכיח צוות הבטיחות שניתן וצריך ליצור שיח ותרבות של בטיחות. מכון לאומי עצמאי לבטיחות במשפט הפלילי יוכל לתרגם שיח זה ליצירת כללי בטיחות מחייבים, שיקדמו מאוד את מערכת המשפט הפלילי.

 

י. נספח א’ – המאמר: Boaz Sangero, Safety from False Convictions

המאמר ממוקד בחשיבותו של מכון לאומי לבטיחות במשפט הפלילי ומפרט פעילויות שניתן לעשות באמצעותו.

02/06/2022, 15:36

Safety from False Convictions – Criminal Justice Theory Blog

Criminal Justice Theory Blog

Safety from False Convictions

X editorscjtblog O Dec 10, 2021 ■ Criminal Law, Evidence law

♦ False Convictions, Safety, Safety in the Criminal Justice System Institute Z Edit

• 
• Boaz Sangero
• here is no greater injustice that a liberal state routinely inflicts upon its citizens than convicting the innocent. There have always been, and always will be,
• accidents. In some aspects of our life, this appears to be an inevitable reality. However, a high rate of accidents is not an unavoidable fact of life, but
• rather the product of human negligence and— ^wher1 9e are ^aware o^f I’״:■ danger ^but do not: a״ purposefully to reduce i^t—even indifference.
• At present, following the astonishing findings of
• 
• Professor of Law, School of Law, Sapir
• t#e Innocence Project in t#e United States, t#e Academic college, and Head of the
• Institute for Safety in the Criminal Justice findings of Runciman Committee in England, and System, Western Galilee College, Israel those of other studies throughout the world, we can no longer bury our heads in the sand. It is already clear today that there is a significant phenomenon of wrongful convictions.
• The criminal justice system should be categorized as what is termed in safety engineering a “safety-critical system.”[!] As systems of this type entail matters of life and death, any system error is likely to cause severe harm to both individuals and society at large. A false conviction is a system error and accident just like a combatplane crash, not only from a metaphorical perspective but also in the very realistic terms of economic cost.[2]
• A few definitions and clarifications are needed at this stage. In criminal justice, a false conviction is the central equivalent to an accident such as an airplane crash. There are, of course, other types of accidents in criminal law besides false convictions, such as false arrest, an aggressive interrogation, or a humiliating search, which also cause significant harm to the suspect. Yet generally, false conviction is the most significant accident in that it causes the greatest amount of harm. False convictions as a group can, of course, be distinguished and classified by the severity of the harm caused. For example, it is clear that short-term imprisonment is graver than a fine, and long-term imprisonment is harsher than short-term imprisonment. Yet because all false convictions entail significant damage, including the stigma that attaches to the person who is falsely convicted and labeled a criminal, the suggested definition of accidents will cover all classes of false convictions. With regard to what defines a “false conviction,” although all kinds of wrongful convictions should be prevented, including those marred by serious constitutional or other procedural or due process errors, the focus in this article is on convictions despite factual and actual innocence.
• It should be stressed that a false acquittal—a situation in which there was the evidence necessary to prove the defendant’s guilt beyond a reasonable doubt but the fact-finder mistakenly acquitted him—does not constitute an accident. It can instead be regarded as the criminal justice system’s failure to perform its function, just as when a plane fails to transport passengers to their intended destination.
• In those fields in which there has traditionally been awareness of the need for modern safety—space, aviation, and transportation, for example—there is an ongoing attempt to improve safety, based on feedback that enables the determination of whether the previous safety goals have been attained and whether it is possible to move forward and set new goals. In the criminal justice
• system, however, t#$r$ is no sue# f$$dback in g$n$ral, du$ to w#at #as b$$n dubb$d the Hidden Accidents Principle in criminal law,[3] which considerably hinders any advancement in promoting safety. I will suggest ways to improve the criminal justice system despite this principle, such as implementing an incident-reporting duty and applying insights and experience from spheres of life in which accidents are discernible.
• Modern Safety from False Convictions
• Modern safety began to develop following World War II. Until then, the safety approach in the field of aeronautics had been “Fly-Fix-Fly”: an airplane would be flown until an accident occurred, the causes of the accident would be investigated and the defects repaired, and then the airplane would resume flight. This method was based on a system of learning from past experience to repair product defects and flaws and prevent future mishaps. However, such a system does not safeguard against future mishaps that can be caused by other, as-yet undetected defects. This approach became clearly inadequate with the rapid advances in aviation technology and rising costs of airplanes. This made learning from experience too expensive, leading to a shift in approach over seven decades ago, and the birth of modern safety.
• At this point, the primary objective in the safety field became preventing accidents before they occur, thereby avoiding the high costs of learning through experience. The “Fly-Fix-Fly” approach was thus replaced by the “Identify-Analyze-Control” method, with its aim of “First-Time-Safe.” Under the latter approach, there is systematic identification of future hazards, analysis of the probability of their occurrence, and a complete neutralization of the risk or at least its reduction to an acceptable level.
• Modern safety approaches such as these were implemented in other fields as well, such as transportation and engineering, and later on, in labor and medicine. These safety systems are constructed on, among other things: safety education and training, a culture of safety, a duty to report not only accidents but also incidents (near-accidents), professional risk assessment, a process of perpetual improvement, and the understanding that safety in each component of a system alone in detachment from the entire system is not sufficient for achieving system safety.
• The First-Time-Safe approach should be adopted in the field of criminal justice. Modern system-safety has been developed in fields such as military aviation, engineering, and medical diagnostic devices. The legal system should and can learn from the engineering field. For example, there is a duty in engineering safety to
• https://criminaljusticetheoryblog.wordpress.com/2021/12/10/safety-from-false-convictions/                                                         Page 3 of 9
• ¹² Id. at 1314—16.
• report not only accid$nts but also “incid$nts,” defined as situations in w#ic# t#$r$ was potential for harm to be caused and it was averted purely by coincidence. It is important to recognize the fact that near-miss conditions, if not rectified, most likely will develop into accidents at a later point. In contrast, “incidents” in criminal law are completely ignored, except for those few that are discovered by courts in successful appeal proceedings. Even worse, accidents are not always investigated either.
• The three basic stages of the system-safety process are: Identify, Analyze, and Control. Risk assessment is vital, for it produces meaningful data to guide in prioritizing hazards, allocating resources, and evaluating the acceptability of risks associated with these hazards.
• The obvious question that arises is why safety measures have yet to be implemented in criminal law – in addition to the existence of appeal procedures and of other regulations of criminal procedure law, like the presumption of innocence and the fair trial principle – which are all not effective. Moreover, why has the system never even adopted a Fly-Fix-Fly approach? The answers to these questions are related to the general inability to detect the occurrence of false convictions, which are typically indiscernible. This can account for the optimistic false impression that false convictions are a very rare phenomenon. Despite all indications of a conceivably high rate of false convictions, policymakers and the public alike are certain that the system performs well and that there is no need to invest resources in (additional) safety measures. Another possible explanation is the erroneous idea that whereas unsafe airplanes pose a risk to all of “us,” an unsafe criminal justice system is a risk only to “them”—that is, potential criminals. This aspect of criminal law is so fundamental that it amounts to a principle: what has been termed the “Hidden Accidents Principle” of the criminal justice system.
• According to the Hidden Accidents Principle in criminal law, effective feedback for the criminal justice system is implausible, even in theory. The Hidden Accidents Principle is evidence of the inadequacy of the Fly-Fix-Fly safety method for criminal law, because of the extreme difficulty of learning from the experience of past accidents in the system when they are a hidden phenomenon. The only way to introduce safety into this system, therefore, is through comparison with fields in which mishaps are seen and can be detected. Here are some examples.
• Establishment of a “Safety in the Criminal Justice System Institute” (SCJSI)
• Introducing modern safety into systems lacking a culture of safety requires the
• establishment of a special institute to carry out this function, and t#e securing of resources necessary for the new institute to operate in a meaningful way. Thus, for example, in the United States, in the field of aviation, the Federal Aviation Administration (FAA) was established; in the field of transportation, the National Transportation Board (NTSB) was founded; in the area of food and drugs, there is the Food and Drug Administration (FDA); the Occupational Safety and Health Administration (OSHA) serves the occupational field; and various such bodies were established in the medical field. In all of these fields, the recognition of safety issues and the need to improve performance led to national focus on safety leadership, the development of a knowledge base, and the distribution of information, an agenda to which substantial resources were devoted.
• It is certainly possible—at least theoretically—for safety to develop in any given field step by step, without the support of a central guiding institute. Yet an “evolutionary” process of this kind takes many years to reach completion, during which a heavy price will be paid in preventable accidents. In effect, from the moment the moral and economic justification for practicing safety in a particular field has been recognized—including the criminal justice system—the failure to take decisive action to promote safety becomes negligence, for the harms that could have been prevented exceed immeasurably the means necessary for preventing them.
• What are the more specific goals that should be set for the SCJSI? First, the SCJSI will have to devise a sophisticated mechanism for mandatory reporting of accidents and an incident reporting mechanism that is partly mandatory and partly voluntary, while allowing immunity from liability for the reporter.
• Second, the SCJSI will have to initiate and fund advanced research in all the relevant areas, such as eyewitness testimony[4], confessions[‘], forensic evidence[(], plea-bargains[)] and post-conviction proceedings[*].
• Third, the SCJSI should foster a culture of safety among all those who work in criminal justice, including the police investigators, laboratory experts, prosecutors, judges, and jury members. This will require the dissemination of information, through research studies and publication as well as in workshops and training. It would be best to incorporate this already into the basic professional training in the relevant fields and in law studies.
• Fourth, based on the research that the SCJSI will initiate and the reports that will be received through the SCJSI’s reporting mechanism, data should be gathered in all the relevant areas. These data will be made fully accessible and released to the public and will be used for further research.
• Fifth, t#e SGJSI must eit#er include internal $xp$rts or $ls$ appoint $xt$rnal teams of experts in each of the relevant areas, who, based on the collected data and research findings, will formulate recommendations for improving every subsystem in the criminal justice system, such as the police, prosecution, laboratory experts, defense attorneys, jury members, and judges; moreover, a national code of ethics will be formulated for each of these areas. A team of experts must also be set up to address the structure of the criminal justice system; this team will be able to make recommendations for structural changes (such as removing administrative control of public forensic laboratories from the hands of law enforcement agencies or prosecution offices). In addition, teams should be established to deal with each of the central types of evidence in criminal trials, with a separate team for each type of evidence. The teams will develop a “best practice” and suitable safety tools for their relevant field. Every team will include a safety professional, who will be qualified to propose the adoption of modern safety techniques that are implemented in other areas, such as aviation, transportation, engineering, and medicine.
• Sixth, the SGJSI should publish the “best practices” and recommendations formulated by the various teams of experts and ensure that they are conveyed to the relevant position-holders, by way of training, continuing education programs, information campaigns, etc. Safety training should be made an integral part of the professional training, and periodical training workshops on safety should be a condition for professional promotion.
• Seventh, the SGJSI should be allocated a significant budget that will not only be sufficient for the Institute’s operations but also for encouraging other entities and researchers to engage in research with the potential of advancing safety in the criminal justice system. Thus, for example, it would be worthwhile to pursue collaborations with university researchers.
• Eighth, the SGJSI should publish an annual report on what it has accomplished over the preceding year in promoting safety in criminal justice and what the Institute’s goals will be for the forthcoming years. In this context, the principle of ongoing improvement is most relevant and noteworthy. Under this principle, once safety goals have been met, new goals must be set and pursued, in an ongoing, unending process. Accordingly, as long as there are false convictions (and it seems that this will always be the case, at least in the foreseeable future) there will be a need to continue on the path of ongoing improvement.
• Last, of course, for any of the above to occur, Parliament should pass legislation establishing the Institute and granting it a budget that will allow its effective operation. As there is a significant rate of false convictions and as considerable
• damage is caus$d by $ac# false conviction, it is $conomically warrant$d to inv$st significant funds in the development of modern safety in criminal justice.
• Conclusion
• Falsely convicting innocents is a huge injustice that the state itself inflicts on its citizens. Since safety theory and safety measures are not developed in the criminal justice system, we have to learn it from other areas, such as aviation, transportation and engineering. The high rate of false convictions is not an unavoidable fate.
• [1] Mordechai Halpert & Boaz Sangero, From a Plane Crash to the Conviction of an Innocent Person: Why Forensic Science Evidence Should Be Inadmissible unless It Has Been Developed as a Safety-Critical System, 32 Hamline L. Rev. 65, 70 (2009).
• [$] Boaz Sangero & Mordechai Halpert, A Safety Doctrine for the Criminal Justice System, Mich. St. L. Rev. 1293, 1304-05 (2011).
• [3] Id. at 1314-16.
• [4] Boaz Sangero, Applying the STAMP Safety Model to Prevent False Convictions Based on Eyewitness Misidentifications, 83 Albany Law Review931 (2020).
• [5] Boaz Sangero, Safety from False Confessions, 54(1) Crim. L. Bulletin 25 (2018).
• [6] Boaz Sangero, Safety from Flawed Forensic Sciences Evidence, 34 Ga. St. U. L. Rev. 1129 (2018).
• [7] Boaz Sangero, Safety from Plea-Bargains’ Hazards, 38 Pace L. Rev. 301. (2018).
• [*] Boaz Sangero, Safety in Post-Conviction Proceedings, 51 The John Marshall Law Review 773 (2019).

 

• נספח ב’ – “מיתוסים מקובלים (ומקובלים פחות) בתחום הרפואה המשפטית”

• סיכום סקירתו של ד״ר חן קוגל בפני צוות הבטיחות במשפט הפלילי
• באופן מסורתי, מקצוע הרפואה נלמד בחלקו הגדול בצורה “שולייתית”, כלומר רופא צעיר מתלווה לרופא ותיק ובכיר יותר, לומד מניסיונו, משיטות הטיפול והאבחנה שלו ומנוהגיו השונים. לאחר מכן, הרופא מיישם את שלמד וצובר ניסיון משלו, ובהמשך מנחיל את הידע שלו ואת ניסיונו המקצועי לתלמידים חדשים ולדור הבא של רופאים. במהלך המאה העשרים הובן כי מלבד הניסיון יש חשיבות גדולה לכך שהרפואה תהיה מבוססת על ראיות מדעיות. מטבע הדברים, כאשר ההתנהלות מבוססת על ניסיון בלבד, שגיאות אבחנתיות ונוהגים שגורים שמעולם לא עברו תהליך ביקורת באופן מדעי אובייקטיבי הופכים להיות מקובעים, עוברים מדור לדור מבלי שאיש בוחן את נכונותם או את יעילותם, ונתפסים כאמת מוחלטת מבלי שאי פעם נבדקו.
• כיום מקובל שיש צורך ברפואה שהיא מבוססת הן על ניסיון קליני והן על ראיות מדעיות.

“Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannized by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients”. (1)

(רופאים טובים משתמשים גם במומחיות קלינית אינדיבידואלית וגם בראיות החיצוניות הטובות ביותר הזמינות, ואף אחת מהן לא מספיקה לבדה. ללא מומחיות קלינית, הפרקטיקה עלולה להיות נתונה לרודנותן של ראיות, כי גם ראיות חיצוניות מצוינות עשויות להיות לא ישימות או לא מתאימות למטופל בודד. ללא הראיות הנוכחיות הטובות ביותר, הפרקטיקה עלולה להפוך במהירות למיושנת, לרעת המטופלים).

רפואה מבוססת ראיות (Evidence Based Medicine) היא שימוש מודע, מפורש, נבון והגיוני בראיות המודרניות, הטובות ביותר הקיימות בכל הקשור לקבלת החלטות לגבי האבחנה והטיפול במטופל ספציפי.

כך הדברים כאשר אנו עוסקים בטיפול בחולים. אך רפואה משפטית אינה עוסקת בטיפול באנשים. רפואה משפטית היא התמחות ברפואה שמטרתה ליישם את העקרונות והידע של מדע הרפואה על מנת לעזור בפתרון בעיות בתחום החוק והמשפט. לרפואה המשפטית, באופן מובנה, קיימות מגבלות נכבדות ביישום של רפואה מבוססת ראיות על הפרקטיקה הנוהגת:

• בשונה מהרפואה הקלינית, ברפואה משפטית, בשל מגבלות אתיות, על פי רוב לא ניתן לבצע ניסויים מבוקרים. כך לדוגמה אם רוצים לבחון לאחר כמה זמן מתחילת הידוק לולאת חבל סביב הצוואר אדם מאבד את הכרתו ולבסוף מת, לא נתן לבצע ניסוי על אנשים (וכיום גם על בעלי חיים), או אם רוצים לבדוק כמה זמן אדם יכול לתפקד לאחר פציעה מסוימת, לא ניתן לפצוע אנשים כדי לבדוק זאת בצורה מבוקרת.

• ברפואה משפטית, ככל שניתן לבצע ניסוי, קשה לשחזר אותו. זאת משום שעל פי רוב התנאים שהתרחשו בעת קרות אירוע מסוים אינם זהים באופן מדויק לתנאי הניסוי. כך לדוגמה אם מנסים לבדוק את תנאי ההיפגעות בתאונות דרכים באמצעות בובות ניסוי, הרי שתאונת הדרכים ששמשה מודל לניסוי אינה זהה במדויק לתאונת הדרכים במקרה הספציפי שבעטיו נדרשת חוות הדעת ברפואה משפטית.

• המידע האנמנסטי שמתקבל ברפואה משפטית מבוסס על מידע שנמסר בהליך חקירתי. מטבע הדברים מידע זה יכול להיות מוטה מלכתחילה הן במכוון (על ידי מוסר הגרסה) והן שלא במכוון, בשל פעולות חקירתיות שכבר מכוונות לאימות תזה חקירתית מסוימת. כך לדוגמה, אם יימסר לרופא המשפטי כי מהחקירה עולה שאדם מסוים הותקף, האפשרות כי חבלותיו נגרמו בשל תאונה תהיה בעדיפות נמוכה יותר ברשימת האבחנות המבדלות של הרופא המשפטי.

• ההיזון החוזר מגיע כתוצאה של החלטה שיפוטית ולא מדובר בתוצאה מדעית מדויקת. כך לדוגמה קיימים מאמרים שמנסים לבדוק סימנים חבלתיים אופייניים לתקיפה מינית, וכדי לבדוק את נכונות האבחנה הרפואית משפטית (שלפיה סימן גופני כלשהו אופייני או לא אופייני לתקיפה מינית) מסתמכים על פסקי הדין שניתנו בעניין. דא עקא שפסקי הדין הללו מבוססים בין היתר על האבחנה הרפואית. כך עלול להיווצר היזון חוזר לא תקין בין שתי מערכות התלויות זו בזו (אולי אפילו מעגל שוטה).

בנוסף, קיימות מגבלות אינהרנטיות שקשורות לעצם העיסוק בגוף האדם, שכל העת חלים בו שינויים ואין הוא נשאר קבוע ויציב לאורך זמן. כך לדוגמה מתקיימים קשיים בשל:

• שינויים לאחר המוות המתרחשים בגופה וכתוצאה מהם השתנות מדדים שונים. לדוגמה, מעבר חומרים בין מדיומים שונים בגוף, ולכן תוצאות בדיקה של ריכוז חומרים שונים בדם לא תמיד משקפות את ריכוזם בחיים.

• תלות בפרמטרים מרובים ותהליכים ביוכימיים. לדוגמא טמפרטורת הסביבה לאחר המוות שיכולה להאיץ או להאט תהליכים לאחר המוות.

• שונות אינדיבידואלית. לאנשים שונים קצב מטאבוליזם שונה, רגישות שונה לחבלות, תהליכים חולניים שונים שיכולים להאיץ הדרדרות עקב חבלה וכו’.

• תהליכי ריפוי ממסכים את הממצא הראשוני. כאשר האדם שורד לאחר פציעה, מתחילים תהליכי ריפוי. תהליכים אלה כרוכים בשינויים ברקמה, שמפריעים להערכת מהות ומנגנון הנזק הראשוני ולהערכת הכלי שגרם לנזק זה.

• אין יכולת מעקב. להבדיל מרפואה קלינית שבהה הרופא יכול לפגוש את המטופל כמה פעמים ולבחון את יעילות הטיפול ואת נכונות האבחנה, על פי רוב הרופא המשפטי רואה את מושא בדיקתו פעם בלבד. אין לו אפשרות לדעת אם האבחנה שלו הייתה נכונה.

המגבלות והקשיים האינהרנטיים שתוארו הובילו לכך שברפואה המשפטית לאורך השנים הופיעו היגדים שונים המבוססים על ניסיון מצטבר אך מעולם לא הוכחו באופן מדעי. אלה עברו מדור לדור כאמיתות מוחלטות והופיעו שוב ושוב בספרי הלימוד. חלק מהם הוכחו מאוחר יותר כנכונים, אך ישנם נתונים שלאחר זמן ארוך שבמהלכו שימשו כראיות מוצקות בבית המשפט וחרצו גורלות של נאשמים, היחס אליהם השתנה כאשר הוכח שאין להם בסיס מדעי כלשהו. אביא כמה דוגמאות למיתוסים שהיו שגורים ברפואה משפטית וכעת אנו יודעים ומכירים בכך שאינם מדויקים ושאין להם בסיס מדעי.

 

1. הערכת גיל של חבורות (לפני כמה זמן נוצרו הפצעים???)

• חבורות (bruises, contusions) או שפכי דם תת עוריים הם דימום לתוך רקמת השומן התת עורית או לתוך רקמות עמוקות יותר או שילוב של שני הדברים. המנגנון הוא קרע של כלי דם כתוצאה מחבלה קהה או לחץ מקומי, מבלי שיש פגיעה בשלמות העור. אלו הם ה”סימנים הכחולים” שנראים לעתים קרובות לאחר חבלה.
• חבורות משנות צבען עם הזמן. בתחילה צבע החבורה הוא אדום/סגול/כחול כהה, ובהמשך סגול, ירוק, צהוב כהה, צהוב בהיר, חום, עד שהצבע מתפוגג. שינוי הצבע יכול להתרחש לאורך שבועות או ימים.
• בעבר חשבו כי לשינוי הצבע של החבורה יש דפוס קבוע ולכן ניתן על פיו להעריך את הזמן שבו אירעה החבלה. כך לדוגמה נכתב: “בדרך כלל, בחבורה בגודל ממוצע הצבע הכחול כהה מופיע בערך ביום השלישי, הצבע הירקרק מהיום החמישי עד השביעי, הצהוב מהיום השמיני עד העשירי, והגוון המקורי של העור יחזור לקדמותו בין היום ה-13 ל-18. (2) . דברים דומים ניתן למצוא במהדורות קודמות של הספר Medicolegal Investigation of Death שעד לפני שנים לא רבות היה נחשב לאחד הספרים המובילים בתחום הרפואה המשפטית (3).
• במהלך השנים הובן שההיצמדות ללוח זמנים נוקשה אינה נכונה. מחקרים מבוקרים שבוצעו באמצעות מעקב אחר שפכי דם תת עוריים שנגרמו במועד ידוע אצל אנשים חיים, הדגימו כי קיימת שונות עצומה בהופעת הצבעים והגוונים בחבורות לאורך הזמן. אין רצף קבוע של שינוי צבע של החבורה, למעט העובדה שאם מופיע גוון צהוב, החבורה היא בת יותר מ- 24 שעות. לעיתים חולפים ימים עד שמופיעה חבורה על פני העור, כיוון שלדם שהצטבר בעומק הרקמה לוקח זמן לנדוד אל פני העור. בנוסף, ראיית הצבעים ופרשנותם שונה אצל אנשים שונים. כמו כן, המטאבוליזם שונה במצבים שונים (גיל, מצב הבריאות ועוד) ולכן שינוי הגוון יכול להתרחש מהר יותר או לאט יותר בהתאם לקצב המטאבוליזם.
• בעקבות אותם מחקרים מבוקרים חל שינוי בקונצנזוס המדעי והובן שלא ניתן לקבוע גיל של חבורות בצורה נחרצת על פי צבען. כך סוברת הספרות כי “מקובל להישאל ולהתבקש לחוות דעה על גיל של חבורות. ספרי יסוד (textbooks) מספקים לוחות זמנים של שינו” צבע לאורך זמן. עם זאת לוחות זמנים אלה אינם אמינים ואין להשתמש בהם”. (4). “צבעוניות של חבורות והתקדמות השינוי בתצורות הצבע אינן ניתנות לשימוש לצורך קביעת גיל החבורות (יוצא דופן הוא הצבע הצהוב שיכול להיחשב בן יותר מ-18 שעות)”. (5) הספר Child Abuse and Neglect מציין במפורש שקשה לתמוך בבית המשפט בדעות נחרצות בנושא זגיל החבורות (“definitive opinions on this subject may be difficult to 6) .(“support in court). דעה דומה לזו הובעה בספר Forensic Pathology – Principles and Practice. המחברים מציינים כי כיום אין שיטה שימושית ומהימנה לקביעת גיל שפך דם תת עורי, ומסכמים את דבריהם במלים: “אין זה אפשרי לקבוע בדייקנות גיל של חבורה”. (7) גם הספר Clinical Forensic Medicine בעריכתה של MM Stark, מציין כי לא ניתן להשתמש בשינוי צבע לקביעת גיל שפכי דם תת עוריים, למעט התובנה שהופעת צבע צהוב מלמדת כי הממצא הוא בן יותר מ- 18 שעות, וגם זה נתון מפוקפק. אף הספר Forensic Pathology of Trauma – Common Problems for the Pathologist מציין כי קיימת מחלוקת על זמן הופעתם של צבעים שונים במקורות שונים (לדוגמה חום 1 3- ימים אל מול שבוע, צהוב כמה ימים אל מול שבועיים וכוי). עוד מציינים המחברים כי הצבעים אדום, כחול וסגול יכולים להישאר כמה ימים, וכן כי פתולוגים לא יכולים לחוות דעה על גיל החבורה בדייקנות, אלא רק לקבוע על פי הופעת צבעים שונים ( חום, צהוב ירוק) כי היא “ישנה יותר”.
• הנה כי כן, קביעות נחרצות ששימשו כעדויות מוצקות במשפטים בשנים קודמות התבררו כלא מבוססות ולא בהכרח נכונות, ובוודאי שלא ניתן לקבוע מסמרות על פיהן.

2. מיתוסים הקשורים להיפגעות קרום הבתולין בתקיפה מינית

• ברפואה משפטית קלינית מוצג בפני הרופא המשפטי סיפור מסוים (לדוגמה טענה על תקיפה מינית) ולאחר בדיקתו הרופא אמור לחוות דעה האם ממצאי הבדיקה מתיישבים עם הגרסה שהוצגה בפניו. המסקנה הסופית מהבדיקה יכולה להיות כי הממצאים בבדיקה מתיישבים עם עיקרי התלונה, או שהממצאים בבדיקה אינם מתיישבים עם עיקרי התלונה, ופעמים רבות הממצאים בבדיקה אינם שוללים או מאששים את עיקרי התלונה.
• אחד המיתוסים העממיים הנפוצים ביותר (פחות בקרב רופאים משפטיים) הוא כי ביחסי מין ראשוניים קרום הבתולין חייב להיקרע. בעצם, קרע בקרום הבתולין מהווה את הבסיס להגדרה של אישה שקיימה יחסי מין כ”לא בתולה”. הדבר אינו מדויק כלל ועיקר. קרום הבתולין הוא המקום השלישי שנפגע בעת פעילות מינית. קודמים לו המזלג האחורי (posterior fourchette) – המקום בו מתחברות שפות הפות בחלק התחתון של אבר המין, ולאחר מכן השפות הקטנות של הפות. רק במקום השלישי בשכיחות ההיפגעות בעת קיום יחסי מין נמצא קרום הבתולין. (10) קיים כיום קונצנזוס כי לא הכרחי שבעת קיום יחסי מין ייקרע קרום הבתולין, וכי במקרים רבים קרום הבתולין נותר שלם לאחר קיום יחסי מין.
• קרום הבתולין אינו נראה כמסך אטום. הוא יכול להיות במגוון צורות, אך הנפוצה שבהן היא טבעתית היקפית (כלומר קרום הבתולין נראה כטבעת שבמרכזה נקב). הצורה השנייה בשכיחותה היא צורת חצי סהר. בעבר, נעשה שימוש במדידת קוטר הפתח בקרום הבתולין כמדד לפגיעה בקרום הבתולין בשל התעללות מינית אצל ילדות שטרם הגיעו לגיל ההתבגרות. הנחה זו נראתה בעלת מבנה לוגי תקף. אם משהו גדול חודר לתוך פתח קטן, יש לצפות שהקרום בשולי הפתח ימתח או יקרע, וכך הפתח יוותר גדול יותר מאשר במקרים בהם לא הייתה חדירה. יש לציין כי כבר כשפורסמו המאמרים הראשונים המתארים את התרחבות פתח קרום הבתולין כתוצאה מהתעללות (11), מדד זה היה שנוי במחלוקת עזה. עד כדי כך הייתה עזה המחלוקת, שמאמר שפורסם ב-1989 קרא לכך בכותרתו “A big issue 12) .”about a little tissue)

 

• אלא שמאז חלה התקדמות במחקר המדעי, והיום ניתן לומר שהסתמכות על מדד זה הינה חסרת תוקף מדעי. הבעיה העיקרית במחקרים המוקדמים על ילדות עם היסטוריה של התעללות מינית, גם כזו שכללה החדרת פין ללדן, היא שלא הייתה קבוצת ביקורת (כלומר בדיקה מקבילה של ילדות שלא עברו התעללות מינית). ללא מחקרים בילדות מקבוצות גיל שונות שאין להן היסטוריה של התעללות מינית, לא ניתן להשיב על השאלה עד כמה יכול להיות גדול באופן נורמאלי הפתח של קרום הבתולין (13).
• עם השנים הופיעו מחקרים שהראו כי קיימת חפיפה בין ילדות שעברו התעללות מינית לאלה שלא עברו התעללות מינית בכל הקשור לרוחב פתח קרום הבתולין. כך לדוגמה במאמר שהשווה בין קוטר פתח קרום הבתולים אצל ילדות שעברו התעללות מינית ואצל אלה שלא עברו התעללות מינית נכתב: “הנתונים שלנו מציעים שממצא זה [קרום בתולין פעור] הוא ממצא שכיח במקרים של קוטר אופקי גדול [של נקב קרום הבתולין] ואין לסווג אותו כממצא המרמז על התעללות”. עוד מציינים המחברים שיש חפיפה גדולה במדידות של פתח קרום הבתולין בין ילדות שעברו תקיפה מינית לכאלו שלא עברו תקיפה מינית (14).

 

• מקורות נוספים מציינים כי גורמים רבים משפיעים על קוטר פתח קרום הבתולין. (15) בין הגורמים המשפיעים על קוטר הפתח: מידת הנינוחות של הנבדקת, הגיל, ^BMI (משקל יחסית לגובה), מידת השפעת האסטרוגן על רקמת קרום הבתולין, שיטת הבדיקה, מידת המתיחה שהופעלה כדי להפריד את הרקמות של קרום הבתולין, ומשך הזמן שעבר מאז החבלה בקרום הבתולין (אם הייתה) ועד לבדיקה. מה שברור הוא כי כאשר גורמים כה רבים משפיעים על קוטר פתח קרום הבתולין, לא ניתן לקבוע כי דווקא החדרה של עצם כלשהו לאבר המין היא זו שגרמה לפתח להיות בגודל מסוים, כפי שהתיימרו לקבוע בעבר.

 

• במאמר סקירה על הנושא (16) נכתב כדלקמן: “מדידה של קוטר פתח קרום הבתולין בכל כיוון היא בעלת ערך מועט נוכח הטווח הרחב של הממצאים בילדים שנסקרו ולא עברו התעללות מינית”. במאמר מאוחר יותר נאמר: “פתח נקב קרום הבתולין איננו מבחן להתעללות ^sexual abuse)nu). הוא משתנה עם סוג הקרום, תנוחת הילדה, שיטת הבדיקה [של אברי המין] ומידת ההרפיה ושיתוף הפעולה של הילדה. הוא גם גדל יחד עם הגיל ועם המשקל” (17).

 

• היום מוסכם וברור לכולי עלמא כי קוטר נקב קרום הבתולין איננו מהווה מדד להתעללות ואינו משמש להערכה שיש לה משמעות כלשהי באשר למתלוננות על תקיפה מינית. מסכם זאת בדרך הראויה המאמר המצוין Sexual Assault Practice: Myths and Mistakes בזו הלשון: “משך מספר שנים לאחר שהתפרסם מאמרו של Cantwell ב-1987 היה עניין ניכר והושם דגש על מדידת קוטר פתח קרום הבתולין. ה’מדעיות’ של הפרוצדורה הזו לא עמדה בבדיקה מדוקדקת. מדידות מדויקות של פתח חבוי בעל שוליים הניתנים למתיחה שלגביהן לא קיימת שום סטטיסטיקה של אוכלוסיות, אינן צורה של פרקטיקה הנסמכת על ראיות. החלטות המבוססות על ‘מדידות’ אלה כרוכות בסכנה”. עוד נאמר באותו מאמר: “מדוע אם כך, בכמה שיטות משפט (jurisdictions) הפרוצדורה הזו ממשיכה להתבצע, להיות מדווחת וניתנות לה פרשנויות? שוב תיאוריה שלא נבחנה מסווה את עצמה כעובדה מדעית”.
• בישראל מדידת קוטר הפתח של קרום הבתולין שמשה פעמים רבות כראיה מדעית בעת משפטים על תקיפה מינית. לא ידוע לי על מקרים של בדיקה חוזרת של ההרשעה בעקבות השינוי בעמדת הקהיליה המדעית בעניין זה.

 

• סוגייה נוספת המתייחסת לצורת קרום הבתולין היא הימצאות שקעים או חריצים בחלקו הקדמי, העליון של הקרום. בעבר ייחסו כל שסע או מגרעת עמוקה בקרום הבתולין להחדרה של עצם כלשהו דרך הלדן וקרע בקרום. הלוגיקה הייתה שבקרום יכולים להיות שקעים אך לא שסע עמוק, שמפר את רציפות הרקמה. לפיכך, כל הפרעה ברציפות על פני הקרום משמעותה חבלה קודמת בקרום. אצל ילדות או נשים שמעולם לא קיימו יחסי מין, להימצאות של שקע או חריץ או הפרעה ברציפות ניתנה פרשנות של ממצא חבלתי בעבר, מה שיכול לתמוך בתלונה על תקיפה מינית. הנחה זו התבססה אך ורק על הגיון ולא נבדקה באמצעות מחקר.

 

• מחקרים שנעשו לאחר מכן בילדות (כולל בילדות צעירות מאוד שאך נולדו) (18,19,20) גילו כי חסרים ופגמים בחלק העליון (הקדמי) של קרום הבתולין יכולים להיות במקרים רבים וריאנט אנטומי מולד, ובשום פנים לא ניתן לייחס אותם בהכרח לחבלה בקרום. אמנם, חבלות בקרום הבתולין כתוצאה מתקיפה מינית יכולות לגרום פציעה ופגימה בשלמות רצף הקרום בחלקו הקדמי (העליון), אך נפוץ לא פחות כי אותם ממצאים יקרו גם באופן טבעי כחלק מוריאנט מולד. מאז פרסומם של המחקרים ההשוואתיים, ההתייחסות לנזקים דוגמת שסעים או פגימה ברצף בקרום הבתולין היא אך ורק לחלקו האחורי (התחתון) של הקרום, ולא לחלק העליון (הקדמי) בו מתרחשים הוריאנטים השונים.

 

• נושא אחר שקשור לקרום הבתולין הוא הימצאות צלקות בקרום הבתולין. בקרום הבתולין יכולים להיווצר שקעים ושסעים (גם בחלק האחורי, התחתון). ממצאים אלה יכולים להיות ביטוי לפעולה חבלתית, כגון קרע ישן בקרום, אך יכולים גם להיות ממצא מולד. קיימים קריטריונים שונים להבדיל בין ממצא שהוא חבלתי לבין ממצא שהוא וריאנט מולד. לא תמיד ההבחנה קלה ולעתים לא ניתן לקבוע נחרצות את משמעותו של הממצא.

 

• בחוות דעת לא מעטות שיצאו מהמכון לרפואה משפטית בישראל בשנים עברו נכתב במקרים של שסעים בקרום הבתולין, כי מדובר ב”קרע ישן ששפותיו דקות ומצולקות”. המשמעות היא שעצם המצאות “צלקת” בשפות של קרע מכוונת את הקורא לכך שאין המדובר בממצא מולד או וריאנט אנטומי, אלא בממצא חבלתי שהתרפא באמצעות צלקת, שהרי צלקת היא ביטוי לריפוי של פציעה שהייתה במקום, ולא לרקמה טבעית שנמצאת בגוף מבלי שהתרחש תהליך חולני או חבלתי.

 

• אכן בעבר חשבו כי קרום הבתולין יכול להצטלק. אך כיום ידוע כי קרום הבתולין מחלים ללא יצירת צלקת. (16,21). קרע בקרום הבתולין יכול להחלים תוך שהוא מותיר שקע או לא מותיר סימן כלל, אך בתהליך ההחלמה לא נותרות בקרום הבתולין צלקות, כיוון שרקמת הציפוי (אפיתל) גדלה ומכסה את שולי הפציעה. במלים אחרות, מי שציין כי ראה צלקת בקרום הבתולין, “ראה” משהו שלא יכול לקרות… אולי התבלבל ורק ראה בעיני רוחו צלקת, אולי טעה בתום לב. ואולי לא…

3. עומק תעלת הדקירה כמדד לעוצמת הדקירה

• בתודעה המשפטית התקבעה דעה כי ככל שאורך (עומק) תעלת הדקירה גדול יותר, כך עוצמת הדקירה גדולה יותר. הרציונל מאחורי מחשבה זו הוא פשוט: רקמות הגוף מפעילות התנגדות, ולהב הסכין החודר לגוף צריך להתגבר על התנגדות זו. ככל שיש יותר רקמות במהלך מעבר הסכין כך צריך להתגבר על יותר התנגדות ולכן נדרש להפעיל כוח רב יותר. בדיונים משפטיים שונים טורחים באי כוח הצדדים להדגיש בפני בית המשפט את עומק תעלת הדקירה. אם התעלה ארוכה (עמוקה) היא, הרי שלדידם נדרש כוח רב כדי לגרום לה, וההיפך אם התעלה קצרה ואינה עמוקה, הרי שסביר שלא הופעל כוח רב. הדבר יכול להיות משמעותי כאשר מנסים ללמוד מממצא זה על הכוונה להמית, או הכוונה לגרום נזק.

 

• אך האמת הרפואית שונה מאוד (22). ניסויים שנערכו כדי להעריך את מידת הכוח הנדרש לדקירה הראו כי:

 

• העור הוא הרקמה השלישית בקשיותה לאחר עצם וסחוס. כמו כן, חדות קצה הלהב היא הגורם המשמעותי ביותר לחדירה דרך העור. המשמעות של שתי קביעות אלה היא שלאחר ש”נפרץ” מחסום ההתנגדות של העור והלהב חודר, לא נדרש כוח להמשך החדירה, אלא אם בדרכו של הלהב נמצאים סחוס או עצם.

 

• המהירות של פגיעת הלהב בגוף חשובה יותר לעומק החדירה מאשר הכוח המופעל. מהירות פגיעת הלהב לא תלויה רק בתוקף, אלא גם בתנועות הקורבן ובדינמיקה של האירוע. קשה יותר ללמוד מתוך מהירות הדקירה על הכוונה להמית.

 

• המסקנה מתוך אלה היא שאם להב הסכין לא עבר דרך רקמה קשה (עצם או סחוס מסויד) אין שום משמעות למדידת עומק התעלה כמדד לעוצמת הדקירה. כדי להעריך את עוצמת הדקירה חשוב יותר לבדוק את חדות קצה הלהב.

 

• אלה הן רק כמה דוגמאות למיתוסים שהיו מקובלים ואבד עליהם הכלח. בלקח שיש ללמוד מהם הוא שייתכן שגם היום קיימים מיתוסים מסוג זה שעודם מקובלים, ולא מן הנמנע שבעוד כמה שנים נמצא שנתונים שאנו מתייחסים אליהם כיום בביטחון ׳יבדקו ויימצאו כלא מבוססים.
• הידיעה כי לא כל הידע והנתונים ברפואה משפטית מבוססים על מחקרים אמפיריים מחייבת נקיטת משנה זהירות בכתיבת חוות דעת, ובקבלת עמדות רפואיות כמדע מבוסס. אכן, חלק גדול מהידע ברפואה משפטית כבר נבדק, ומגבלותיו כמו גם מעלותיו ידועות. אך קיימים נתונים שטרם הוכחו מדעית, ובכל זאת מועתקים עם השנים מספר לימוד לספר לימוד. גם אם רובם יוכח בסופו של דבר כנכון, יש לבדקם בדוק היטב, ולנקוט אמצעי זהירות למניעת טעויות גורליות.

סימוכין:

 

Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. D L Sackett, W M Rosenberg, J A .1 Gray, R B Haynes, W S Richardson C E. British Medical Journal 1996 Jan 13;312(7023):71-.Glaister’s Medical Jurisprudence and Toxicology. E. Rentoul, H. Smith. 13th edition 1977 .2

.Medicolegal Investigation of Death. W.U. Spitz, R.S. Fisher. (2nd Edition) 1993 .3

Avoidable pitfalls when writing medical reports for court proceedings in cases of .4 suspected child abuse. TJ David, Arch. Dis. Child. 2004;89;799-804

.Forensic Medicine. J. Payne-James et al. 2003; p- 550 .5 .Child Abuse and Neglect. VJ Palusci H Fischer. 2011 .6 Forensic Pathology – Principles and Practice. D. Dolinak, EW Matshes, EO Lew. 2005 .7 .p-128

.Clinical Forensic Medicine. MM Stark, 2011 p-140 .8 Forensic Pathology of Trauma – Common Problems for the Pathologist. MJ Shkrum, DA .9 Ramsay. 2007 p- 414

Clinical Forensic Medicine. W.D.S. McLay. 2009 .10

Cantwell, H. B. Vaginal inspection as it relates to child sexual abuse in girls under .11 .thirteen. (1983). Child Abuse & Neglect, 7, 171

Predictive accuracy and the diagnosis of sexual abuse: A big issue about a little tissue .12 .(1989) Child Abuse and Neglect 169-176

Normal studies are essential for objective medical evaluations of children who may have .13 .been sexually abused. JA Adams Acta Paediatrica 2003

.Genital anatomy in non-abused preschool girls. Myhre et al. Acta Paediatrica 2003.14 The Relationship between the transverse hymenal orifice diameter by the separation .15 technique and other possible markers of sexual abuse. DM Ingram et al. Child Abuse

and Neglect. 2001

Forensic examination of suspected child victims of sexual abuse in the UK: a personal .16 view. M. Pillai. Journal of Clinical Forensic Medicine. 2005

Pillai M. Genital findings in prepubertal girls: What can be concluded from an .16 .examination? J. Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Aug;21(4):177-85

Sexual assault practice: Myths and Mistakes D. L. Wells Journal of Clinical Forensic .17 Medicine. 2006

Appearance of the hymen in newborns. Berenson A, Heger A, Andrews S. Pediatrics. 1991.18 .Apr;87(4):458-65

Appearance of the hymen at birth and one year of age: a longitudinal study. Berenson .19 .AB. Pediatrics. 1993 Apr;91(4):820-5

Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymenal morphology .20 and nonspecific findings. Heger AH, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T, McConnell

G, Morahan M. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Feb;15(1):27-35

McCann J, Miyamoto S, Boyle C, Rogers K. Healing of hymenal injuries in prepubertal .21 and adolescent girls: a descriptive study. Pediatrics. 2007 May;119(5):e1094-106. b 2007

.Forensic Pathology. P. Saukko, B. Knight 2016 – p 155-156 .22

המכללה

המכון לבטיחות במשפט פלילי

Institute for Safety in the Criminal Justice System

יי

המכללה

Western Galilee College

• להורדה PDF – דו”ח המכון לבטיחות במשפט הפלילי 2020-2022.
• דוח המכון לבטיחות במשפט הפלילי לשנת 2022 נגד הרשעות שווא בראשות בועז סנג’רו