לפנינו תיק שבו זיכתה שופטת סייעת קולומביאנית מכפר יונה בפעוטון פרטי שרחצה תינוקת בת 8 חודשים באמבט, והילדה חטפה כוויות.  לא הוגש כתב אישום נגד הגננת, והוגש רק נגד המטפלת.  הפרקליטה עינת וינוגרד הסתמכה על חוות דעת כוזבת של יהודה היס.

העו"ד של האמא של התינוקת רויטל סוויד טענה שבאמבטיה היה חומר כימי (אקונומיקה), ושגם הסייעת וגם הגננת אשמות שפיזרו חומר כימי ולא ניקו אותו לפני הרחצה. מדינת ישראל נ' אליס אנג'ליקה סוארז, 54550-06-12.

הפרקליטה עינת וינוגרד הגישה את כתב האישום בטענה שהסייעת פתחה ברז מים רותחים על התינוקת ובגלל זה נגרמו הכווויות. הפרקליטות הסתייעה בחוות דעת של דר' היס הידוע לשמצה. ההגנה הביאה את חן קוגל והוא זה שהעלה השערה שיכול להיות שהכוויות זה משאריות אקונומיקה.

השופטת זיכתה את הסייעת, אליס אנג'ליקה סוארז, וטענה שאילו היה פרץ מים רותחים התינוקת היתה בוכה מייד במגע עם הנוזל הרותח.  והתינוקת לא בכתה בזמן הרחצה.  מכאן הסיקה השופטת שכנראה הילדה נחשפה לחומר כימי שהיה באמבטיה. מכיון שלא נטען שהסייעת היה אחראית לניקוי האמבטיה מאקונומיקה, הסייעת זוכתה.

 

 

 

שימו לב שבאותם ימים היתה רויטל סוויד בובת מין של אפי נוה, הוא קידם אותה וסידר לה יחסי ציבור.  בלעדיו היתה נשארת פוסטמה אלמונית.  הוא זה שפתח לה את הדלת לפרקליטות בזכות קשריו עם מי שהיתה פרקליטת המחוז רונית עמיאל, שליקקה לו.

 

 

מדוע מזמינים את רויטל סוויד לפגישות בפרקליטות?

 

מה שמוזר בסיפור הזה הוא שהפרקליט אור ממון (כיום שופט) הזמין את רויטל סוויד לפגישה שבה סוויד ניסתה לשכנע אותו לערער.  לנו, לא ידוע שלנציגת קורבן עבירה יש זכות "שימוע" פרונטלית מול הפרקליט המטפל בערר.

אנו סבורים שפגישה כזו "במעמד צד אחד" חייבת להיות מתומללת, ותוכנה צריך לעבור לידיעת הסנגור.  הרי זו בחישה מאחורי הקלעים לשכנע את הפרקליטות להגיש ערעור.

וזה כשלסנגור אין זכות מקבילה לבוא ולטעון למה שהפרקליטות לא תגיש ערעור.

 

שימו לב איזה חוקרת מהבולה הוצמדה לתיק.  "כרמית בר און היא זו אשר ערכה את השחזור. כאשר הנאשמת כיוונה את המים למידה הרצויה היא לא בדקה את הטמפרטורה. לקראת סוף השחזור פתחה את הברז על מנת לבדוק באיזו מהירות יוצאים מים רותחים, אך המים, לדבריה, לא היו חמים כלל.  לא ברור מדוע לא הגיעה לגן לבדוק את טמפרטורת המים ביום רגיל כשהדוד מופעל לחצי שעה בלבד, ולא ביום בו המשפחתון לא עבד. היא סברה שלא היתה צריכה לעשות כן מאחר ו"…ברור שזה נעשה מהמקלחת….".   היא גם לא בדקה את מהירות ניקוז המים והאם יכול וניקוו על רצפת האמבט.

הנה התופר אור ממון, כיום שופט.

שרשור מיילים בפרקליטות

 

מייל של רונית עמיאל שהיתה פרקליטת מחוז מרכז

 

 

From: Ronit Amiel
Sent: Tuesday, August 27, 2013 6:07 PM
To: Or Mamon
Cc: Naama Tor Zeevi
Subject: זיכוי בנתניה – שירה בן שלמה

אור,  אנא העבר אלי עדכון מתיק זה, וכמובן את הכרעת הדין.  תודה.  רונית

 

מייל 1 של אור ממון, פרקליט כיום שופט

 

From: Or Mamon
Sent: Wednesday, August 28, 2013 9:03 AM
To: Ronit Amiel
Subject: RE: זיכוי בנתניה – שירה בן שלמה

הי רונית

מצ"ב הכרעת הדין (אני אעביר הכ"ד מודפסת דרך חוה).  מדובר בתיק קשה מאוד שניהלה עינב בצורה טובה. מעבר לקושי המובנה של התיק היו בתיק גם שני קשיים ממשיים נוספים שעינב נאלצה להתמודד איתם  – ניסוח שגוי של כתב האישום, ואמירה מזכה שהיא בדיעבד (כנראה) שגויה של פרופ' היס על דוכן העדים.

אני ועינב עוד מנתחים את הכרעת הדין ונעביר אליך משהו כתוב בהמשך, בנוסף רויטל סוויד שמייצגת את המשפחה של הנפגעת ביקשה להיפגש איתי והפגישה תהיה בתחילת שבוע הבא, לאחר כל אלה נעביר אלייך את המלצותינו.

אור

 

מייל 2 של אור ממון

 

Date : 9/17/2013 5:18:45 PM
From : "Or Mamon"<[email protected]></[email protected]>
To : "Ronit Amiel" <[email protected]>, "Noach Bone"<[email protected]></[email protected]></[email protected]>
Subject : FW: זיכוי בנתניה – שירה בן שלמה
Attachment : 481632_54550-06-12.pdf;חווד לעניין זיכוי בתיק סוארז.doc;

שלום רונית ונוח.

 

מצ"ב הכרעת דין מזכה מתאריך 25.8 שכתבה השו' שירה בן שלמה. וכן מסמך שכתבה עינב לגבי סיכויי הגשת ערעור.

 

בנוסף הגיעה אלי לפגישה עו"ד רוויטל סוויד יחד עם האמא של התינוקת וביקשו שנגיש ערעור. במהלך הפגישה הסברתי להן כי אני איני רואה סיכוי ממשי להגיש ערעור (מהנימוקים שמיד אפרט) בפגישה לא עלה נימוק מכיוונם שלדעתי יש בו סיכוי ממשי להגיש ערעור.  הפגישה הייתה ברוח טובה אבל ניכרה בבירור המצוקה של האמא של הקטינה מהכרעת הדין המזכה. עוד חשוב לומר שהאמא ועו"ד סוויד בעיקר מאוכזבות מכך שלא הגשנו כתב אישום נגד הגננת והסתפקנו רק במטפלת ובפגישה עצמה בעיקר התמקדו באפשרות להגיש נגד הגננת שהתיק נגדה נסגר בשעתו כתב אישום מחדש ולאור הקביעה שמדובר בכוויה כימית.

כאמור לדעתי, וגם לדעת עינב אין סיכוי ממשי להגיש ערעור בתיק.

בקליפת אגוז השו' זיכתה בתיק מאחר ולטעמה נותר ספק אם הכוויות הן כוויות ממים חמים או שמא מחומר כימי שגרם את הכוויה.

השו' השתיתה את הזיכוי בין השאר על קביעת מהימנות בכך שקבעה כי בעלת הגן איננה מהימנה ולא קיבלה את גרסתה שהאמבט לא יכול היה להכיל חומרים כימיים שיכלו לגרום לכוויה.

בנוסף לאלה הספק הושתת על אמירות של פרופ' היס, חן קוגל (כעד הגנה) ואחד מהרופאים המטפלים – ולכן גם בהיבט זה יקשה לערער.

לכל אלה נוסף היבט ראייתי שהשו' ייחסה לו חשיבות וזו העובדה שהקטינה החלה בוכה זמן מה אחרי שכבר הוצאה מהאמבט ובכך מצאה השו' חיזוק שמדובר בכוויות כימיות ולא בכוויות מים שלדברי השו' התינוק בוכה מהן בצורה מיידית.

 

מעניין לציין שרוויטל סוויד בטוחה שמדובר בכוויה כימית. השו' לא הייתה כל כך בטוחה וזיכתה רק מהספק.

 

בהכרעת הדין מתייחסת השו' לכך שהמטפלת לא עשתה שימוש ב"דפני" – חשוב לומר שלדעתי עניין זה לא מאפשר הגשת ערעור מכיוון שמטרת ה"דפני" זה מניעת טביעה ואין מדובר באמצעי זהירות שמטרתו הגנה מחומרים כימיים ולכן אין בכך רשלנות שיוצרת קש"ס לחבלות.

 

גם כמובן אפשרות להגיש כתב אישום נגד הגננת איננה סבירה היום מכיוון שקיים ספק משמעותי שמדובר בכוויות ממים חמים ולכן לא נוכל להוכיח מעבר לספק סביר שהיא גרמה לכך בפיזור חומר כימי. בנוסף, כאמור התיק נגדה כבר נסגר והיא העידה כעדת תביעה בתיק.

 

למרות כל אלה אני מעביר אליכם את הכרעת הדין ואשמח אם תעיינו בה ואולי תמצאו פתח שבכל זאת אולי מאפשר להגיש ערעור.

 

יש לנו זמן עד תחילת אוקטובר כך שאין בעיה שנדבר על התיק רק אחרי סוכות.

 

PDF

מייל של אור ממון כשהיה פרקליטה רויטל סוויד פגשה אותו ואיימה עליו

 

 

שרשור מיילים של הפרקליטות בעקבות השעייתו של הפתולוג קונסטנטין זייצב הנוכל

 

 

מייל של הפרקליטה מיכל הוד

 

From: Michal Hod
Sent: Wednesday, July 09, 2014 10:15 PM
To: Eli Abarbanel; Nurit Litman; Nava Schiller; Ronit Amiel; Amit Aisman; Mirit Shtern; Shlomo Lemberger
Cc: Dorit Drori Yifrache; Sheila Inbar; Rachel Shilanski
Subject: ד"ר זייצב

שלום לכם,

ד"ר זייצב – שהיה עובד המכון לרפואה משפטית וכידוע הופיע בתיקים רבים לרבות בעניין זדורוב – הושעה לפני זמן קצר בשל חשד לדיווחים כוזבים. הבנו שישנה אפשרות שבמהלך ההליך המשפטי הוא יפוטר ונשאלנו מה תהא משמעות הדבר מבחינת הפרקליטות. היינו, האם יש תיקים תלויים ועומדים במסגרתם הוא כבר נתן חוות דעת והוא אמור להופיע בהם, וכיצד ישפיעו על כך פיטוריו האפשריים. נודה להתייחסותכם.

בנוסף, נבקש לקבל עמדתכם בתמצית לגבי השאלה מה מידת מקצועיותו והאם הוא רופא מהימן ומקצועי.

בברכה,

מיכל

מיכל הוד, עו"ד, עוזרת לפרקליט המדינה, משרד:  02 646 6443   נייד: 050 611 7083,  דוא"ל: [email protected]  

מייל של הפרקליטה נאוה שילר

 

 

 

From: Nava Schiller
Sent: Thursday, July 10, 2014 8:44 AM
To: Michal Hod; Eli Abarbanel; Nurit Litman; Ronit Amiel; Amit Aisman; Mirit Shtern; Shlomo Lemberger
Cc: Dorit Drori Yifrache; Sheila Inbar; Rachel Shilanski
Subject: RE: ד"ר זייצב

מיכל ושלום כולם

לשאלתך ד"ר זייצב העיד בהרבה מאד תיקים ואמור עוד להעיד במספר תיקים אצלנו.

לשאלתך השניה: הוא עד רציני ואמין. הוא מקצוען אמיתי ועושה עבודתו נאמנה שנים רבות וכל הרקע למה שעובר ד"ר זייצב לאחרונה נובע מנקמה אישית של ראש המכון החדש חן קוגל בד"ר זייצב על רקע תיק זדורוב שם העיד ד"ר זייצב מטעם המדינה וחן קוגל ושותפתו למכון הפרטי שלהם אז ד"ר פורמן העידו מטעם ההגנה. פס"ד זדורוב אומר הכל אני מפנה אתכם לשם.

בזמנו טרם מינויו של קוגל היו שיחות עם פ.מ הקודם בקשר להתנגדותנו למינוי חן קוגל לר' המכון והטעמים היו מאד טובים – התנגדות שלצערנו לא צלחה ועכשיו זוהי אחת התוצאות של המינוי הקלוקל.

כאמור הוא  עד מצוין בכל היבט ותמיד נכון לעזור ולסייע ולהקדיש אין ספור שעות שהוא וחבל מאד שד"ר חן קוגל מתנהל כך נגדו.

אני חושבת שעלינו לעשות כל שלאל ידנו לסייע לד"ר זייצב

יום טוב

נאוה

מייל של המתמחה שירה נתן

 

From: Shira Nathan
Sent: Wednesday, July 16, 2014 2:13 PM
To: Eli Abarbanel; Nurit Litman; Ronit Amiel; Amit Aisman; Mirit Shtern; Shlomo Lemberger
Cc: Michal Hod; Yigal Schneider; Rachel Shilanski; Sheila Inbar; Dorit Drori Yifrache; Nava Schiller
Subject: FW: ד"ר זייצב

צהריים טובים,

בהמשך להתייחסות של נאוה, נודה לקבלת התייחסותכם בהקדם ככל הניתן.  תודה רבה,

 

שירה נתן, מתמחה אצל פרקליט המדינה   02-6467006  פקס: | טלפון: 02-6466316

מייל של רונית עמיאל

From: Ronit Amiel
Sent: Wednesday, July 16, 2014 3:20 PM
To: Naama Tor Zeevi
Subject: FW: ד"ר זייצב

האם יש לנו הערכה בכמה תיקים הוא אמור להעיד?

מייל של הפרקליטה נעמה תור זאבי

 

 

Date : 7/17/2014 1:24:16 PM
From : "Naama Tor Zeevi"<[email protected]></[email protected]>
To : "Ronit Amiel"<[email protected]></[email protected]>
Subject : RE: ד"ר זייצב

אכן, ארבעה תיקים:

 

1)      פמ"מ 2212/14  בדיקת חיים חדר 4 (הפרקליטה עינב וינוגרד)

2)      פמ"מ 4346/12 עדאל עיסא (הפרקליט קובי מושקוביץ)

3)      פמ"מ 7682/13 קרני תיק רצח (הפרקליט גל רוזנצוייג)

4)      פמ"מ 4959/14 מוטי מימון תיק רצח – חוות דעת לא סופית נקטעה באמצע עם השעייתו (מיכל מזור)

 

 

 

 

 

להלן החלטה של השופטת הדוחה טענת אין להשיב לאשמה

 

שימו לב שבסופו של דבר השופט זיכתה.  מה שמראה שהשופטת סתם דחתה את טענת האין להשיב לאשמה, וסתם אילצה את הסייעת להעיד.

בכל זאת….  השוטפת קבעה שהכוויות קרו באמבטיה, אבל ממש לא הוכח שזה בגלל מיים חמים.  גם השוטרת שבדקה את הזרם יצאו לה מים קרים.  לכן, כנראה נשארו שאריות של אקונומיקה שגרמו לכוויה, אבל הסייעת לא אחראית לזה.

את כתב האישום הגישה וניהלה הפרקליטוצקה עינב וינוגרד 

 

 

 

 

 

 

בית משפט השלום בנתניה
ת"פ 54550-06-12 מדינת ישראל נ' סוארז		24 פברואר 2013

 

בפני	כב' השופטת שירה בן שלמה, סגנית נשיא
המאשימה		מדינת ישראל ע"י ב"כ  עוה"ד עינב וינוגרד
נגד
הנאשמת		אליס אנגליקה סוארז ע"י ב"כ עוה"ד קובי סגל

 

החלטה

 

1. בפני טענת "אין להשיב לאשמה" מהטעם שהעובדות הנטענות בכתב האישום אינן נכונות, גם אליבא לעדות מומחה התביעה, פרופ' היס. נטען, בנוסף, להגנה מן הצדק, מאחר ולא נעשה כל נסיון לברר תאוריה אשר הועלתה ע"י אחד הרופאים במהלך אשפוז הפעוטה.

 

2. בהתאם לעובדות כתב האישום, הנאשמת, סייעת בפעוטון פרטי, נשאה פעוטה כבת 8 חודשים לחדר האמבטיה על מנת לקלחה. "בהמשך הניחה הנאשמת את הפעוטה באמבטיה על גבה זאת מבלי לאחוז בה. הנאשמת פתחה את ברז המים, מבלי שבדקה את חום המים, כך שהמים זרמו על גופה של הפעוטה". כתוצאה נגרמו לה כוויות מדרגה ראשונה ושניה בצדו האחורי של הגב ובצד האחורי של הגפיים העליונות, בכפות הרגליים ובקרקפת. הרשלנות הנטענת, בכך שנמנעה מלבדוק את חום המים בטרם הכנסת הפעוטה למקלחת.

 

3. האמבטיה המדוברת הינה ג'קוזי. הצילום בשחזור – ת/9. בהתאם לאמרות הנאשמת ולשחזור שנערך עמה, היא ישבה על הדופן כשהפעוטה על רגליה עם הפנים כלפי מטה, והפשיטה את בגדיה. בהמשך פתחה את הטוש והמתינה לטמפרטורה פושרת. אז הניחה את הפעוטה על הגב, כשהטוש על הרצפה לצידה. היא חפפה את הראש, סיבנה את הגוף ושטפה עם הטוש. את היד השניה הניחה על המצח כדי שהמים לא יתיזו לפנים. אח"כ עטפה את הפעוטה במגבת וירדה איתה  למטה לממ"ד, על מנת להלבישה. (במאמר מוסגר יאמר שבעוד היא אישרה שחוץ מיד על המצח הפעוטה שכבה באמבטיה ללא אחיזה – ת/8, גליון 5 באמצע, פרופ' היס התרשם שהתינוקת היתה כל הזמן ביד שלה בזמן השטיפה – ת/10, מהודעת הנאשמת, סעיפים 4 ו – 5).

 

הג'קוזי בקומה העליונה והממ"ד בתחתונה, בבית פרטי של בעלת הפעוטון. בזמן המקלחת הפעוטה, לדברי הנאשמת, לא בכתה. בזמן שעטפה אותה במגבת "לא בכתה בכי חזק יללה כזה…" (ת/6, גליון 2, ש' 28). את הכוויות ראתה בממ"ד בלבד, לאחר שהסירה את המגבת. היא צעקה והפעוטה החלה לבכות.

 

4. פרופ' היס, בחו"ד מומחה, בהסתמך על תיעוד רפואי חלקי – דוח קבלה משיבא, הודעות האם, בעלת המעון והנאשמת וצילומים שצולמו מס' ימים אחרי, חיווה דעתו "…שפצעי הכוויה מתיישבים עם כוויה מנוזל חם, ולא ניתן לשלול אפשרות שנגרמו בזמן רחצה" – ת/10. בחוה"ד התייחס, בנוסף, לטמפרטורה ולמשך המגע הנדרשים על מנת שעל עורו של תינוק בגיל הפעוטה ייווצרו כוויות בעוד עורו של בגיר לא נכווה בנוזל באותה טמפרטורה ולאותו משך זמן.

 

בעדות, מעבר לעובדה שמסר נתונים עדכניים לגבי הטמפרטורה ומשך המגע שדי בהם, התייחס, לראשונה, לעובדה שאופי הכוויות "…אופייני לנוזל חם שבא במגע עם חלק הגוף המוטבל בתוכו" (עמ' 26 ש' 4). הוא שלל את האפשרות שהכוויות נגרמו מהתזות של טוש ודיבר על עומק מסויים של מים, ס"מ בודדים, שאותם חלקים שנפגעו היו מושקעים בתוכו. בחקירה הנגדית הציע אפשרות אחיזה בפעוטה נוכח הכוויות שנותרו על גופה.

 

5. הפעוטה אושפזה סמוך לאחר הארוע, ביום 26.12.11. מספר ימים אח"כ, ביום 30.12.11, רופא פלסטיקאי אשר שמע מההורים את תיאור הארוע, בדברם על מקלחת מים חמים, ציין

"מנגנון מתאים הוא כוויה כתוצאה ממגע עם משטח חם. העובדות שתומכות בהצמדה בכוח למשטח חם הן…". אותה אבחנה לא עמדה לנגד עיניי פרופ' היס עת נחקר, באשר התיק הרפואי המלא לא היה מצוי בתיק החקירה, אלא הוזמן, לבקשת ב"כ הנאשמת, אח"כ. מכל מקום, הוא שלל את תיאורית ההצמדה.

 

החוקרת, רס"מ כרמית בר און, היתה משוכנעת שהכוויות נגרמו במקלחת. המידע אודות תיאורית ההצמדה נמסר לה – נ/1. היא הונחתה לקבל חו"ד מומחה בכתב ולהמתין לחו"ד פרופ' היס. היא שיערה שאם יכול להיות מצב של הצמדה למכשיר לוהט, זה יכול להיות מהאמבטיה עצמה שהיתה לוהטת (עמ' 12 ש' 15 – 16).

 

 

 

 

פרופ' היס שלל זאת בהבהירו כי במידה ואין הצטברות משמעותית של מים וקיים מגע בין העור לדופן האמבטיה, האזור הזה נשאר קר יותר ולכן העור שבא במגע עמו היה שמור יותר.

 

תיאורית ההצמדה נשללה, בהתאם לעדות ההורים, גם ע"י מנהל המחלקה, ע"י מומחה ילדים וע"י כל הצוות, אשר דיברו על זליגה של מים, בהתאם לסימנים שנותרו על הגוף.

 

6. מסכימה אני כי סעיף 3 לעובדות כתב האישום, אשר נוסח על סמך דברי הנאשמת, אינו מסביר את מנגנון היווצרות הכוויות בחלק האחורי של הגוף.

 

מניחה אני שאם חו"ד המומחה היתה מפרטת יותר את המנגנון, כפי העדות, הדברים היו נכתבים בצורה מדויקת יותר. ואולם, השאלה המרכזית, בדיקת חום המים, עדיין נותרה בעינה. הרשלנות המיוחסת, בכך שנמנעה מלבדוק.

 

7. "…כדי לחייב נאשם להשיב על האשמה אין צורך אלא בראיות בסיסיות, אם כי דלות, להוכחת יסודותיה של העבירה…ודי בקיומה של מערכת ראיות ראשונית, המעבירה את הנטל של הבאת הראיות על שכם הנאשם" (ע"פ 141/84 מ"י נ' טובול ואח', סע' 11).

 

מאחר והנאשמת והפעוטה היו לבד בחדר האמבטיה, אליו הפעוטה הוכנסה ללא כוויות והוצאה חבולה קשות, הנטל עובר אל הנאשמת להציע הסבר העשוי לשלול את ההנחה המפלילה. הסבר העשוי להותיר ספק סביר, כפי גם שלבי בחינת מארג הראיות הנסיבתיות. ההגיון, נסיון החיים והשכל הישר מחייבים זאת.

 

8. הנאשמת אמנם אמרה שכיוונה למים פושרים וניסתה בהודעותיה למסור הסבר ולפיו, להערכתה, הטוש לא עבד כמו שצריך ויכול ויצאו מים מברז האמבטיה אליהם לא שמה לב ומהם נכוותה הפעוטה. הסבר אשר נשלל ע"י בעלת המעון ולא אושר בשחזור.

 

ברם, "דברים שאמר נאשם להגנתו (מחוץ לכותלי בית המשפט, כמו במהלך חקירתו במשטרה), משמשים כראיה להגנתו אם וכאשר יעלה … על דוכן העדים, יחזור עליהם  ויחקר לגביהם.

 

לעומת זאת – דברים שאומר נאשם ויש בהם משום הודאה, או יש בהם משום ראיה ישירה או עקיפה להוכחת אשמתו, ישמשו כהוכחה נגדו" (ע"פ (ת"א – יפו) 70643/01 מ"י נ' קהלני,

פסקה 2).

 

9. משכך, נותרים אנו עם כוויות שנגרמו לפעוטה עת טופלה ע"י הנאשמת. וגם אם שגתה המאשימה בנסחה כתב אישום שאינו מדויק, עדיין על חזקת החפות שלה מרחפת עננה שעליה לסייע בפיזורה.

 

10. אשר להגנה מן הצדק, מסכימה אני גם כאן שמן הראוי היה להשיג את התיק הרפואי במלואו בשלב החקירה ולהציגו בפני פרופ' היס, כמו גם הצגת השחזור ותמונות הפעוטה שצולמו סמוך אחרי, לצורך קבלת חו"ד מדויקת. כן עדיף לו היה מבוצע ביקור בזירה, ובדיקת אפשרות הצטברות מים לפני פתח הניקוז, בדיקה אשר לא בוצעה בעת השחזור. ועדיין, אין באותו מחדל, כאשר נכון להיום החומר כבר הושג, כדי להביא לזיכוי הנאשמת.

 

11. אשר על כן, על הנאשמת להשיב לאשמה.

 

פרשת ההגנה תשמע במועד ששוריין, ביום 21.3.13 שעה 09:00.

 

ההחלטה תשלח אל הצדדים.

 

ניתנה היום,  י"ד אדר תשע"ג, 24 פברואר 2013, בהעדר הצדדים.

PDF

 

 

 

PDF

 

מדי נ אליס אנג'ליקה סוארז סייעת רחצה תינוקת באמבט חם 54550-06-12

 

להלן בקשת המתלוננת ארינה לסטר מכפר יונה לקבל שכר עדות עבור 2 ישיבות

 

 

 

 

להלן הכרעת הדין המזכה

בית משפט השלום בנתניה

ת"פ 12-06-54550 מדינת ישראל נ'        סוארז                                                            25 אוגוסט 2013                                                                                                                             

בפני כב' השופטת שירה בן שלמה, סגנית נשיא

המאשימה                                   מדינת ישראל

              נגד

הנאשמת                                     אליס אנגליקה סוארז

 

נוכחים:

ב"כ המאשימה עוה"ד עינב וינוגרד

הנאשמת בעצמה וב"כ עוה"ד יעקב סגל

מתורגמן מר יוסי פרנקוס

הכרעת דין

 

פתח דבר

 

1. הנני מזכה את הנאשמת, מחמת הספק, מעבירה של חבלה ברשלנות, אשר יוחסה לה בכתב האישום.

 

2. אין חולק כי ביום 26.12.11 עבדה הנאשמת כסייעת בפעוטון פרטי בכפר יונה. אין חולק כי בשעה 12:00 לערך נשאה פעוטה כבת 8 חודשים לחדר האמבטיה על מנת לקלחה.

 

3. גדר המחלוקת באשר למה שארע באמבטיה, שהינה ג'קוזי. בכתב האישום נטען, בהתבסס על דבריה, כי הניחה את הפעוטה על גבה מבלי לאחוז בה. כן נטען כי "…פתחה את ברז המים, מבלי שבדקה את חום המים, כך שהמים זרמו על גופה של הפעוטה".

 

בפועל ברור כיום, גם בהתאם לעדות מומחה התביעה, פרופ' יהודה היס – ע"ת 5, שמנגנון הפגיעה שגרם לכוויות שונה מהמתואר בכתב האישום. קרי, אין המדובר במים שזרמו על גופה. פרופ' היס בעדותו מדבר לראשונה על מנגנון "הטבלה" במים חמים.

 

ב"כ הנאשמת כפר בקביעה ולפיה לא בדקה את חום המים טרם באו במגע עם גופה של הפעוטה. נטען שלא רק שבדקה לפני "…אלא גם במהלך המקלחת היתה מודעת ברציפות לכך שמדובר בטמפרטורה סבירה ופושרת" (עמ' 1 לפרוט' ש' 13 – 14).

 

4. אין חולק כי כתוצאה נגרמו לפעוטה כוויות מדרגה ראשונה ושניה בצידו האחורי של הגב ובצד האחורי של הגפיים העליונים, בכפות הרגליים ובקרקפת. בפועל לא נגרמו כוויות בכפות הרגליים. הרישום יכול ומתבסס על נתונים מהתצלומים שעמדו לנגד עיני פרופ' היס ותוארו בחווה"ד – ת/10, הצילומים – ת/11, ולא על התעוד הרפואי – ת/2.

 

5. אל מול גרסת ההטבלה בה דגל פרופ' היס בעדות, ההגנה הציעה מנגנון פגיעה שונה.

 

כל שרשם פרופ' היס בחווה"ד "…הנני מחווה דעתי שפצעי הכוויה מתיישבים עם כוויות מנוזל חם, ולא ניתן לשלול אפשרות שנגרמו בזמן רחצה" – ת/10. אין לי אלא להניח כי על סמך הניסוח הלקוני צויין מנגנון פגיעה שגוי בכתב התביעה.

 

מומחה ההגנה, ד"ר קוגל – ע"ה 2, פרט בחוות דעתו את הבעייתיות העולה מגרסת ההטבלה והציע אפשרות של כוויה כימית.

 

ד"ר יוסי חייק – ע"ה 3, סגן מנהל היחידה לכירורגיה פלסטית ומנהל היחידה לטיפול נמרץ כוויות בבי"ח שיבא תל השומר, אישר את שרשם ד"ר נמרוד פרבר, רופא מתמחה שנה רביעית, על הכשרתו הוא אחראי.

 

ד"ר פרבר, אשר בדק את הפעוטה ביום 30.12.11, ציין "מנגנון מתאים הוא כוויות כתוצאה ממגע עם משטח חם" – ת/14א. כן ציין כי ד"ר חייק עודכן. דווח נמסר לחוקרת בתיק ע"י אבי הפעוטה בזמן אמת – נ/1. ד"ר חייק אישר, בנוסף, "אם היה חומר כימי גם אם הוא מדולל על משטח כזה או אחר הוא יכול לגרום לכוויה…אבל זה צריך להיות מגע כמעט מלא כדי ליצור כזו תבנית" (עמ' 119 ש' 19 – 24).

 

השתלשלות הארועים

 

1. בעלת הפעוטון – ע"ת 6 נחקרה פעמיים – נ/5 ונ/6. כן נערך עימות בינה לבין הנאשמת – ת/7. חומר נוסף שעלה מהכנתה לעדות – נ/7 ונ/8.

 

את הפעוטון ניהלה בביתה הפרטי בכפר יונה. בית בן 2 קומות. בקומה למטה התנהל הפעוטון ומעליו קומת המגורים. בקומת המגורים נמצא הג'קוזי בו קולחה הפעוטה. הג'קוזי מצוי בסוף גרם המדרגות.

 

הפעוטון פעל, לדבריה, מהשעה 07:30 עד 16:45. טופלו בו 8 ילדים על ידי צוות שכלל אותה, את הנאשמת ומטפלת נוספת. כחלק מהשרות נהגו לקלח את הפעוטות. זו היתה השנה הראשונה בה הפעילה את העסק. הנאשמת עבדה אצלה כ – 4 חודשים. היא תארה את תפקודה כטוב. היא קנתה לה מתנות וכתבה מכתבי הערכה – נ/9, נ/9א. גם ההורים היו מרוצים מתפקודה.

 

הפעוטה שנחבלה ואחותה התאומה היו בפעוטון. כשבוע וחצי שבועיים עובר לארוע אותה פעוטה פרקה כתף. היא שיערה שזה ארע בזמן שהתהפכה. לדבריה, מדובר בתינוקת "…שנולדה פגית עם עיכוב התפתחותי פיזי מוטורי ויש לה שרירים מאוד חלשים מרבה להטות ידיים לאחור" (נ/6, עמ' 3 ש' 62 – 63). "…עוד לא זוחלת ורק מתהפכת ולא מושיטה את ידה למעלה לחפצים" (שם, עמ' 4, ש' 83 – 84).

 

2. בהתייחס לארוע, היא ביקשה מהנאשמת לקלח את הפעוטה אחרי ארוחת הצהריים. הנאשמת קילחה וחזרה לחדר למטה, לממ"ד, על מנת להלבישה ולהשכיבה לישון. היא עלתה למקלחת כדי לקלח פעוטה אחרת. המקלחת ארכה זמן קצר מאוד. כשירדה לממ"ד ראתה את הפעוטה בוכה. לשאלתה מה קרה, הנאשמת הרימה את הפעוטה, אז הבחינה בכוויות. בעדות ציינה, לראשונה, ששאלה את הנאשמת מדוע לא בדקה את המים, בנוכחות המטפלת האחרת. הנאשמת העידה שנשאלה רק מה עשתה והשיבה שלא עשתה כלום.

 

היא מרחה משחה על הכוויות, התקשרה למוקד הרפואי ובהנחייתם הזמינה אמבולנס.

 

3. בהודעה, כשנשאלה האם לא שמעה צרחות מהמקלחת השיבה בשלילה. לשאלה האם יכלה לשמוע מהקומה הראשונה בה לדבריה היתה השיבה "כן בהחלט. אני רק לא בטוחה אם סגרה את הדלת או לא" (נ/6, עמ' 6, ש' 159). בעדות מסרה גרסה שונה במקצת. אמרה שהיתה בממ"ד, מתוכו לא ניתן לשמוע את המתרחש באמבטיה, אך מהמרחב בקומה הראשונה ניתן.

 

בחקירה הנגדית העידה שפגשה לראשונה את הנאשמת סמוך לכניסה לממ"ד, כאשר ירדה עם הפעוטה מהמקלחת והיא עלתה אליה עם פעוטה אחרת. היא לא זכרה לומר מה היה מצב הפעוטה אותה העת. עם זאת העידה "כשאני מבחינה בבכי שאינו אופייני לאותו ילד אז אני דואגת לאותו ילד באופן מיידי" (עמ' 51 ש' 21).

 

4. לשאלה ספציפית כיצד קילחה את הפעוטה השיבה באופן כללי שיש לה מתקן שמיועד לתינוקות ("דפני"). היא מניחה עליו בד שמתלבש עם גומי, מניחה את התינוק, מסבנת את הגוף ורוחצת בעדינות עם דוש. כשמסיימת עוטפת במגבת ויורדת למטה. המתקן נמצא בחדר השרות, צמוד למקלחת. לשאלה האם ידעה שהנאשמת מניחה את התינוקות בעדינות על קרקעית האמבטיה וכך מקלחת, ולא על גבי המתקן, השיבה בשלילה.

 

טענה שהדריכה אותה כיצד לקלח כשהגיעה לעבודה ושזו הפעם הראשונה שראתה שקולחה ללא המתקן. לא היתה לה תשובה לשאלה מדוע רק בעדות התייחסה לראשונה לאותו מתקן.

lawdata – דטהחוק

כשעלתה לקלח את הפעוטה חור הניקוז באמבטיה היה, למיטב זכרונה, פתוח. היא אישרה כי לאור העובדה שהאמבטיה, ישרה לא תתכן הצטברות של מים בקרקעית (עמ' 57 ש' 6 – 7).

 

5. באשר למצב המקלחת עובר לארוע, העידה כי מידי בוקר היא נוהגת לקלח את בנותיה, בנות 6 וחצי ו – 5 בזמן מתן העדות. גם באותו בוקר קילחה אותן. דברים דומים אמרה בעימות ובהכנה לעדות (ת/7, עמ' 2, ש' 31; ונ/8). באופן כללי דיברה על מקלחת קצרה ויציאה לגן. באופן ספציפי, כשהוצע לה שאותו יום לא היה גן עקב חופשת חנוכה, העידה שהן לא היו בבית. במקלחת הן יושבות או עומדות, כשלעיתים הקטנה שוכבת, אבל "בבוקר המקלחת של הבנות קצרה" (עמ' 55 ש' 29).

 

חוזר מנכ"ל אודות לוח החופשות מלמד שחופשת חנוכה היתה מיום 21.12.11 עד 28.12.11 כולל. קרי, לרבות במועד הארוע – 26.12.11.

 

עפ"י עדותה, היא היחידה שאחראית לנקיון האמבטיה והכלים הסניטריים. היא עושה כן מידי יום. כן מעסיקה עוזרת בית לפי הצורך, אך רק היא אחראית לשטיפת המקלחת. אותו יום, בהתאם להכנה לעדות, לאחר שקילחה את בנותיה "לא ניקתה את המקלחת ולא הכניסה כל חומר שהוא לאמבטיה" – נ/8. לדבריה, את האמבטיה היא מנקה לפעמים באקונומיקה ולפעמים בסיליט בנג.

 

6. הודעתה של המטפלת הנוספת הוגשה בהסכמה – ת/3. במועד הרלוונטי שהיא ישבה על פוף בקומה התחתונה והאכילה פעוטות. ממקום מושבה לא יכלה לראות את הנאשמת יורדת במדרגות.

 

היא לפתע שמעה את בעלת הפעוטון צורחת. היא ראתה את הנאשמת מגיעה אליה למטבח עם הילדה כשעליה טיטול, וכל הגב שרוף. הן החלו לבכות. הנאשמת לא אמרה דבר. לשאלת בעלת הפעוטון "למה" היא נותרה קפואה במקום, בוכה.

 

לשאלה מי בד"כ רחץ את התינוקות השיבה שבעלת הפעוטון והנאשמת. כשנשאלה כיצד מתנהלת הרחצה דיברה על מתקן לתינוקות בעזרתו מקלחים אותם. היא בפועל לא קילחה בגלל בעיות גב. היא החלה לעבוד בפעוטון ביום 1.11.11 כשהנאשמת כבר עבדה.

 

7. הנאשמת נחקרה לראשונה תחת אזהרה ביום הארוע, 26.12.11 – ת/6, לאחר שעוכבה לחקירה – ת/4 ות/5, ובשנית כעבור 3 ימים, ביום 28.12.11 – ת/8, שאז גם ערכה לבקשת החוקרת שרטוט של האמבטיה – ת/8א (תמליל ההודעות צורף לסיכומי ההגנה). יום למחרת, ב – 29.12.11, נערך עימות בינה לבין בעלת הפעוטון – ת/7. העימות נערך ע"י רס"ר איזבלה סעדה – ע"ת 1. ביום 2.1.12 נערך שחזור – ת/9א. הדיסק – ת/9. התמליל המוסכם – ת/9ב.

 

הנאשמת בת 32, ילידת קלומביה, כלכלנית, מתגוררת בארץ כשנתיים וחצי. נשואה לישראלי ואם לילד בן 3, כבן שנתיים בזמן הארוע. ממתינה לקבלת אזרחות ממשרד הפנים. בפעוטון עבדה מאוקטובר כמטפלת. כשבנותיה של בעלת הפעוטון היו בבית תפקידה, לדבריה, היה להעסיקן כדי שלא יפריעו לפעילות הפעוטון.

 

8. בפתח עדותה דיווחה על הרגלי נקיון קפדניים של בעלת הפעוטון. לדבריה, היא נהגה לנקותו מידי יום. בנוסף, בימי שישי היתה מגיעה מנקה שתפקידה היה לנקות את חדרי השרותים והאמבטיה. בעלת הפעוטון ניקתה עם אקונומיקה ולעיתים נהגה לסחוט את הסמרטוט הרטוב לתוך האמבטיה. התייחסות להרגלי הנקיון נמסרה לראשונה במהלך העדות בלבד.

 

9. בבוקר הארוע היא הגיעה לעבודה בשעה 07:00. אותו בוקר גם הגיעה מדריכה שעשתה תרגילי התעמלות לתינוקות. מאחר ובנותיה של בעלת הפעוטון היו בבית, בחופשת חנוכה, היא ביקשה ממנה שתשמור עליהן ועל הבן שהגיע עם המדריכה. היא שמרה על שלושתם בקומת המגורים, למעלה. הבנות לא היו מקולחות. שערן היה יבש והן לבשו פיג'מה. כשהסתיימה הפעילות בחוג הדודה הגיעה ולקחה אותן. אז ירדה למטה ושאלה את בעלת הפעוטון מה לעשות.

 

לשמירה על הילדים לא התייחסה בחקירותיה, למרות שדיברה על החוג שהעבירה המדריכה. במהלך העימות, כאשר בעלת הפעוטון מסרה שקילחה אותו בוקר  את בנותיה, לא הזכירה לה שהדברים היו שונים. יתרה מכך, הגם שבעלת הפעוטון נחקרה אותות האפשרות שהבנות לא הלכו לגן אותו יום בגלל החופשה, לא הועלתה בפניה האפשרות שטופלו ע"י הנאשמת, ולא ניתנה לה ההזדמנות להגיב על הטענה.

 

10. בעלת הפעוטון הורתה לה לרחוץ את הפעוטה. היא נטלה מגבת ועלתה איתה לקומה השניה על מנת לקלחה.

 

בחקירה החוזרת, כשנאמר לה שלא הזכירה האם היו ילדים אחרים שהתקלחו אותו בוקר, השיבה "זה היה הדוש הראשון של אותו יום. ביום שישי היתה מסיבת חנוכה ולא השתמשו במקלחות. בשבת זה שבת. ביום ראשון לא עבדנו. ביום שני הילד הראשון שאני קילחתי היתה הילדה" (עמ' 89 ש' 19 – 21).

 

דברים דומים, ללא התיחסות לשלושת הילדים עליהם אליבא לעדותה שמרה בבוקר, מסרה במהלך השחזור, כאשר החוקרת ובא כוחה יצאו לחפש בובה לצורך ההדגמה. "זו היתה המקלחת הראשונה של היום. זו היתה מהקלחת הראשונה של השבוע. עדיין לא סידרו כלום את האריחים. עדיין לא ניקו כלום בחדר האמבטיה ולא כלום" המתורגמנית התחייבה לומר את הדברים כשיחזרו אך לא עשתה כן. הנאשמת המשיכה ואמרה שביום שישי, שבת וראשון לא עבדו (ת/9ב' ש' 64 – 76).

 

11. את האופן בו קולחה הפעוטה תארה בהודעותיה והדגימה בשחזור. היא ישבה על שפת האמבטיה/ג'קוזי כשהפעוטה שוכבת עם הבטן על רגליה, שהיו מחוץ לאמבטיה. היא הפשיטה את בגדיה, הסירה את החיתול ופתחה את זרם המים בטוש. היא כיוונה את המים ובדקה באמצעות היד שהמים פושרים ונעימים. בחקירה הנגדית הבהירה שבתחילה יצאו מים קרים. לאחר שכיוונה אותם השכיבה את הפעוטה על קרקעית האמבטיה, כשהראש לכיוון חור הניקוז. היא שמה את היד על מצחה, כדי שמים לא יגיעו לפנים. השרטוט שערכה – ת/8א. הפעוטה שכבה על הגב עם הידיים מאחורי הראש. כך רחצה לדבריה את כל התינוקות, ללא אחיזה, למעט היד על המצח, בהנחיית בעלת הפעוטון, שביקשה לעשות את זה מהר.

 

גם היא תארה בהודעה שיש לתאומות בעיה של תנועה עם הידיים. מסרה שהידיים שלהן תמיד מאחורי הראש.

 

היא שמה שמפו על הראש והגוף, כאשר שפופרת הטוש מונחת בצד. אח"כ שטפה את הסבון, מבלי לרחוץ את החלק האחורי. במהלך המקלחת התינוקת התנהגה רגיל ומלמלה קולות של תינוקות. בהודעתה הראשונה – ת/6 נרשם שאמרה "לא בכתה בכי חזק יללה כזה…" (עמ' 2, ש' 28). נטען כנגד המתורגמנית שאינה מכירה את המילה "יללה" ולכן לא ברור כיצד תרגמה (עמ' 86 ש' 25 – עמ' 87 ש' 3). דא עקא ואת ההודעה ת/6 תרגם אחר ולא היא. עם זאת, אכן עשתה קולות של תינוק מקטר.

 

הנאשמת הדגישה שבמהלך כל המקלחת לא חשה שינוי בטמפרטורה של המים והם היו נעימים.

 

כשסיימה שמה את המגבת מתחת לסנטר, הרימה, עטפה את הפעוטה ויצאה מהמקלחת.

 

12. כשנשאלה אודות שימוש במתקן מיוחד לתינוקות השיבה, במהלך השחזור, שבתחילה עשתה בו שימוש. אח"כ בעלת הפעוטון אמרה לה להסתכל איך היא עושה, ללא המתקן, וכך לעשות. "תסתכלי לי בעיניים שלי. צריך לעשות מהר" (ת/9ב ש' 361). להערכתה, לקח לה כ – 3 דקות לעשות את המקלחת.

 

בעלת הפעוטון היתה בקומה למטה בזמן ביצוע השחזור. לא ברור על שום מה לא נשאלה לגבי הנחיותיה באשר לאופן ביצוע המקלחת ועומתה מול דברי הנאשמת. שהרי המקלחת באופן בו בוצעה, עפ"י הנטען בהתאם להנחיותיה, ללא שימוש במתקן, אינה בטיחותית.

 

13. לדבריה, בפתח חדר האמבטיה היא פגשה את בעלת הפעוטון שבידיה פעוטה אחרת ושאלה האם רוצה שתרחץ את האחרת. היא הסבירה שהנוהג היה שהיא מקלחת את התינוקות. אותו יום נאמר לה להמשיך עם הפעוטה וכך עשתה.

 

היא ירדה לממ"ד והניחה אותה על שידת ההחתלה. בגלל שזה היה יום קר היא הלבישה לה את החיתול מתחת למגבת כפי שנהגה להלביש את בנה. אותו זמן הפעוטה עשתה "איי" "כאילו איזה תלונה קטנה". לאחר שסיימה לחתל שמה לב שיש לה על היד משהו וחשבה מהמגבת. היא ראתה שהעור של הפעוטה "התרומם". כשהרימה אותה, ראתה את הגב וצעקה. הגב נראה אדום והעור "התגלש" אבל היא לא ראתה שלפוחיות. בעלת הפעוטון בדיוק נכנסה עם הפעוטה האחרת.

 

לדבריה, מרגע הוצאת הפעוטה מהאמבטיה ועד שבכתה עברו כ – 10 דקות. במאמר מוסגר יאמר שהביטוי שלפוחיות מופיע כבר בהודעתה הראשונה. מהמילה בה עשתה שימוש בשפת המקור לא ברור האם בהכרח למונח הזה התכוונה, לאור המסמך המצורף לסיכומי ההגנה. ועדיין, יש ממש בסיכומי התביעה. בדיסק ניתן לראותה מתארת באמצעות תנועות ידיה שלפוחיות.

 

14. היא שללה את דברי בעלת הפעוטון לפיה לשאלתה מה עשתה השיבה שלא עשתה את זה בכוונה. לדבריה אמרה שלא עשתה כלום. אליבא לעדותה, בעלת הפעוטון אמרה לה שזה בטוח נגרם מהמים החמים (עמ' 80 ש' 20 –21). "כאשר אנשי המשטרה הוכיחו שזה היה מים אז אני חשבתי שאולי משהו שם התקלקל ויצא מים ממקום אחר" (עמ' 81 ש' 7 – 8, 12, 19 – 20). זה ההסבר שנתנה מדוע בהודעותיה דיברה על אפשרות שמים זרמו ממקום אחר, מסומן א' ע"ג השרטוט ת/8א, הגם שהעבירה לטוש (כנ"ל עמ' 83 ש' 5; עמ' 84 ש' 5 – 8).

 

בשחזור לא ידעה להצביע על המקום ממנו כביכול יצאו המים – ת/9 א.

 

15. ואמנם, רס"מ כרמית בר און – ע"ת 2, החוקרת אשר ביצעה את מרבית פעולות החקירה בתיק היתה משוכנעת לחלוטין שהכוויות נגרמו ממים או מהצמדה לתחתית האמבטיה.

 

היא זו אשר ערכה את השחזור. כאשר הנאשמת כיוונה את המים למידה הרצויה היא לא בדקה את הטמפרטורה. לקראת סוף השחזור פתחה את הברז על מנת לבדוק באיזו מהירות יוצאים מים רותחים, אך המים, לדבריה, לא היו חמים כלל – ת/9א.  לא ברור מדוע לא הגיעה לגן לבדוק את טמפרטורת המים ביום רגיל כשהדוד מופעל לחצי שעה בלבד, ולא ביום בו המשפחתון לא עבד. היא סברה שלא היתה צריכה לעשות כן מאחר ו"…ברור שזה נעשה מהמקלחת…." (עמ' 11 ש' 9 – 11). היא גם לא בדקה את מהירות ניקוז המים והאם יכול וניקוו על רצפת האמבט.

 

היא נחשפה לדברי ד"ר נמרוד פרבר, "הפלסטיקאי המומחה" כלשון אבי הפעוטה, בזמן אמת – נ/1. בהתאם להנחיות הרמ"ח היא ביקשה לקבל חוו"ד בכתב בנקודה זו וכן המתינה לחוו"ד פרופ' היס. בפועל לא דאגה לקבל את אותה חוו"ד באומרה "מה גם שזה לא שלא היה ברור מאיפה הגיעו הכוויות, לכולם היה ברור, גם לחשודה עצמה שהכוויות קרו במקלחת…שיערתי שאם יכול להיות מצב של הצמדה למכשיר לוהט זה יכול להיות מהאמבטיה עצמה שהיתה לוהטת" (עמ' 12 ש' 12 – 16).

 

אפשרות ההצמדה הזו נשללה גם ע"י מומחה התביעה, פרופ' היס, וגם ע"י מומחה ההגנה, ד"ר קוגל. "..ואזורים של עור שבאים במגע עם תחתית אמבטיה בד"כ מקבלים כוויות בדרגה נמוכה יותר כי תחתית האמבטיה מקררת אותם" (מעדות פרופ' היס עמ' 35 ש' 28 – 29). כנ"ל ציין ד"ר קוגל בהתייחס למגע של העור ברצפת האמבט. "מקום בו הטמפרטורה יחסית קרירה יותר, ולכן יש שם שימור של העור" (נ/12 עמ' 10 למטה).

 

הכוויות אכן ארעו במקלחת. ואולם, לא ברור מה המנגנון אשר גרם להן. בהיותה "נעולה" על האפשרות היחידה שנגרמו מחום המים לא נותרה פתוחה מחשבתית לאפשרויות אחרות. הנאשמת, אשר כשלעצמה לא ידעה כיצד נגרמו ותועלה למים ניסתה להעלות השערות מהשערות שונות, כאשר כל שידעה שהיא בדקה את חום המים בטוש והם היו פושרים.

 

16. לסיכום רואה להתייחס לעדויות ההורים – ע"ת 3 ו – 4, אשר חוו טראומה לא פשוטה עת הודע להם טלפונית שבתם נכוותה ועושה דרכה לביה"ח. מראה הילדה הכוויה והדואבת, אשר בכתה כל העת, אל מול חוסר האונים שלהם, בודאי קשה מנשוא. גם הטיפולים הכואבים והמגבלות שאחרי אינם קלים, ואף זאת בלשון המעטה. הפעוטה אושפזה מיום הארוע 26.12.11 – 11.1.12. כיום, למרבה השמחה, דווח שהיא בסדר, מחלימה, אף כי נותרו עדיין צלקות.

 

17. הם התייחסו לאבחנה של ד"ר פרבר ופעלו נכונה כאשר ידעו באופן מיידי את החוקרת. הם התייחסו גם לדברי ד"ר שמואל צור, אשר הוגדר על ידם כמנהל המחלקה ומומחה לעניין פגיעות בילדים, לפיהם ולפי יתר הרופאים ד"ר פרבר שגה, מפני שכאשר בדק את הפעוטה כבר לא נותרו על גופה סימני זליגה. מנהל המחלקה מסר להם שרואים שהכוויות נגרמו כתוצאה ממים. ראוי לציין בהקשר זה את עדות פרופ' היס ולפיה "אין כאן זליגה" אלא כוויות נמשכות (עמ' 27 ש' 22).

 

עדויות המומחים

 

1. פרופ' היס ערך את חוות דעתו על סמך חומר דל ביותר. דו"ח קבלה מביה"ח, הודעות האם, בעלת הפעוטון והנאשמת וצילומי התינוקת – ת/11. לא היה בידיו התיק הרפואי המלא, הכולל את האבחנה של ד"ר פרבר, הגם שנחשף אליה מהודעת האם. לגבי הודעות הנאשמת, הוא שגה בקביעה שאחזה בפעוטה כל הזמן, כאשר בפועל רק הניחה יד על מצחה. לגבי התצלומים, הוא לא ראה את אלו שצולמו סמוך אחרי אלא את שצולם כעבור מספר ימים. הוא לא הגיע לבדוק את הפעוטה, למרות שאמור היה, ככל הנראה, לעשות כן – נ/10. יתרה מכך, הוא גם לא ביקר בזירת הארוע על מנת לבדוק את חום המים, את מערכת הניקוז ואת האפשרות שניקוו, באופן המאפשר מלכתחילה את תאורית ההטבלה. מאחר וכל שציין בחווה"ד "…שפצעי הכוויה מתיישבים עם כוויות מנוזל חם, ולא ניתן לשלול אפשרות שנגרמו בזמן הרחצה" אז יכול וזה היה רלוונטי, מבחינתו, באותו השלב.

 

2. בעדות דיבר על פסים אופקיים האופיינים להטבלה בנוזל חם. דיבר על כוויה עם שוליים ישרים "…רחבה יותר בחלקה המרכזי וצרה יותר בקצוות ובמקום שבו ישנו מגע בין קפלי העור, כמו מרפקים לשם הנוזל החם לא הגיע, האזור הזה נשמר יותר…" (עמ' 25 ש' 22 – 24). די, להערכתו, בעומק של 2 – 3 ס"מ כדי לגרום לנזק.

 

הוא שלל את תאורית ההצדקה ולכן גם לא ראה צורך ליצור קשר עם ד"ר פרבר. בכך מנע מעצמו מידע נוסף ממי שבדק את הפעוטה ואשר יכול היה לשפוך אור על מנגנון הפגיעה, ואפילו אינו הצמדה.

 

כאשר הוצג בפניו בחקירה הנגדית שאביק הג'קוזי היה פתוח ולא היתה הצטברות משמעותית של מים ציין כי מגע בין העור לדופן האמבטיה, לאזור שנשאר קר יותר, היה גורם לכוויות שונות מהמצולם. "…ולכן אינני יכול לכרוך את הכוויות במקרה זה עם הצמדות עורו של התינוק לדופן או לתחתית המיכל בו היה הנוזל חם" (עמ' 28 ש' 17-24).

 

בחווה"ד ציין שעורו של תינוק בן 8 חודשים רגיש מאוד לנוזל חם ונוצרות כוויות מדרגה שניה כבר בחום של 51 מעלות צלזיוס, אחרי גמע במשך כ – 20 שניות. בעדות עידכן, ע"ס מחקרים חדשים, שדי בטמפרטורה של 50 מעלות  למשך 11 שניות לצורך כך. כן מסר שהכי בטוח לקלח תינוקות בטמפרטורה של עד 43, 44 מעלות.

 

לשאלה כיצד לנאשמת לא נגרמו כוויות השיב שעורם של תינוקות וקשישים רגיש מאוד למים בטמפרטורות לא גבוהות לעומת כף יד של מבוגר, שגם הוא, כשלעצמו, אזור פחות רגיש בגוף.

 

כאשר נטען בפניו שאילו הפעוטה היתה מוטבלת במים חמים היתה מנסה לצאת והיו אמורים להיווצר סמני התזה שלל זאת בהפנותו לספרות מקצועית, בציינו מצב של פאניקה וקיפאון.

 

כדי להסביר את אופן הפגיעה בחלק האחורי תאר כיצד יכול והחזיקה את הפעוטה, בדברו של בעיה התפתחותית שלה בגפיים העליונים כגורם נוסף אשר מנע ממנה תזוזה בזמן המגע הקצר עם המים. כתם לבן (ללא כוויה), המצוי בכתף שמאל (ת/1א), הוצע כתוצאה מאופן האחיזה. אלו היה צופה בשחזור, מעבר לעיון בהודעות, היה רואה שלא אחזה בה כלל ואולי היה מנסה לחפש מנגנון אחר שיסביר את העובדה שהעור נותר שמור באותו אזור.

 

כשנשאל אודות תגובה לכאב, העריך ששלב הכאב הראשוני נמשך "שברירי שניה" והעיד שאינו בעל נסיון מדעי בעניין בכי של תינוקות כתוצאה מכאב. עם זאת, גם כאן טען לתגובה איטית יותר לאור העיכוב ההתפתחותי. ועדיין, אישר שברגע שיש כוויה "הוא אמור לבכות. במידה ולא שמעו זו בעיה אחרת" (עמ' 38 ש' 21 – 22).

 

3. כשנשאל אודות האפשרות של כוויה כתוצאה מנוזל כימי, בתחילה נטה לשלול אפשרות זו. בהמשך, כשהוצגה בפניו האפשרות לפיה נותרה אקונומיקה ברצפת האמבטיה השיב ש"…לעיתים נוזלים כימיים משאירים סימנים די דומים לסימנים של נוזל חם" (עמ' 43 ש' 22 – 23).

 

בהתייחס לתגובה מושהית אמר "אני יכול להעריך שאם ישנו חומר כימי שהוא אינו מאוד תוקפני מבחינת פגיעה בעור, יכול להיות שהפעולה שלו תימשך זמן באופן יחסי ארוך יותר גם אחרי שהמגע הישיר בין העור לבין אותו מקור של הנוזל הכימי, נותק" (עמ' 40 ש' 10 – 12).

 

4. ד"ר קוגל ביסס את חוות דעתו על אינפורמציה רבה יותר – נ/12. על התיק הרפואי מקופ"ח ומביה"ח, על הודעות שונות, על חוו"ד ועדות פרופ' היס, על צילומי הפעוטה סמוך אחרי ואלו שהיו בידי פרופ' היס ועל השחזור. מהודעת הנאשמת גם הוא למד על אחיזה כל הארוע, שאינה משקפת, כאמור, את שארע. עוד פחות ברור כיצד בשחזור ראה שידה השמאלית של הנאשמת היתה מתחת לראש הפעוטה, כאשר בפועל לא היתה.

 

מעיון בתיק הרפואי לא מצא ביטוי לבעיה התפתחותית כזו שמנעה תזוזה, בניגוד לעדות פרופ' היס.

 

5. גם הוא, בדומה לפרופ' היס, שלל את תאורית ההצמדה. עם זאת סבר שגרסת התביעה באשר לדרך בה נגרמו הכוויות בעייתית ואינה מסבירה את הממצאים השונים ופרט, בהרחבה, מדוע.

 

בסיכום חוות הדעת תימצת את ממצאיו. הבהיר שבכוויות כתוצאה מהטבלה בנוזל חם קיים קו תיחום ברור בין איזור הכוויה לאזור העור השמור (קו פלס הנוזל), בעוד במקרה דנן ישנם גם מוקדי כוויה עם קו תיחום שאינו ברור. ציין שכוויות כתוצאה מהבטלה בנוזל חם צריכות להיות אחידות ובעלות חומרה שווה בשונה מענייננו. ואולם, ניתן לטעון כנגד שככל שחור הניקוז לא ניזק את כל המים הזורמים, תחל הצטברות מים מכיוון החור לאחור, מה שיכול להסביר את מיקום הכוויות וזמן חשיפה שאינו זהה בכל חלקי הגוף, ולא קיים בחלק התחתון של הגוף כלל.

 

ציין כי כוויה כתוצאה מהטבלה צריכה להיות רצופה, פרט למקומות כגון קפלי עור או מקומות שבאו במגע עם האמבט, שאז העור יהיה שמור. כאן, למרות קפלי העור, ניתן למצוא מקומות עם כוויה רצופה ומקומות שאינם אופיינים שאין בהם רציפות כלל, כגון בגב שמאל.

 

בהתייחס לתגובה לכאב, ציין כי מדובר בתגובה רפלקסיבית, בסיסית, מהירה, הגורמת לרתיעה שאמורה להותיר כוויות התזה שאינן בנמצא, כן הבהיר שלא סביר שתימנע מבכי מיד לאחר הכוויה, ככל שמדובר בנוזל חם.

 

אשר לנאשמת, ציפה למצוא כוויה ולו בדרגה קלה יותר במידה והיתה, בדומה לפעוטה, חשופה למים בטמפרטורה גבוהה. ציין כי היה הכרח לבדוק את טמפרטורת המים כדי להעריך את משך הזמן שהיה גורם לכוויה אצל השתיים, תוך הפניה לנ/14 ונ/15.

 

6. מאחר והפעוטה לא בכתה ולא הפגינה סמני כאב מיד לאחר הרחצה הגיע למסקנה שיכול ומדובר בכוויה כימית, אשר נראית דומה מאוד לכוויה כתוצאה מנוזל חם (כנ"ל בעדות עמ' 100 ש' 19 – 21). באשר לחומרים שהיו עשויים לגרום לכוויה כזו הפנה, בין היתר, לאמוניה, לאקונומיקה ולאבקת כביסה. בסוף חווה"ד ציין "אם תהיה אינדיקציה שברצפת האמבט היתה נוכחות חומר כימי דוגמת אקונומיקה… בשלב מסויים, הרי שניתן לייחס את הכוויות בגופה של התינוקות לחומר זה".

 

7. אחד מהמסמכים שהועבר לעיונו לצורך הכנת חווה"ד היה מכתב של פרופ' אלי להט המתייחס לתגובה ולבכי. פרופ' להט לא העיד ולכן אין משקל למכתב. עם זאת, ד"ר קוגל אימץ את דבריו וביסס אותם על ידיעותיו כרופא.

 

מי שאמור היה להתמקד בנקודה ולהוכיחה זו התביעה דווקא. לא די בהפניה לספרות מקצועית העוסקת בקפאון כתוצאה מקפיצה לבריכה חמה – ת/16. מדובר בשאלות כבדות משקל הדורשות הבהרה.

 

8. ד"ר חייק הסביר את האבחון של ד"ר פרבר (ת/14א מיום 30.12.11). הוא לא זכר אם ראה את הפעוטה או צילומים שלה.

 

"ד"ר פרבר כתב שזה נראה כתוצאה ממגע עם משטח חם. ילדה בריאה ותקינה אם היתה מנסה לברוח או לגעת או לצאת היינו מקבלים באזורים קדמיים כוויה מה שאומר שבאיזה מקום היא היתה מוגבלת לתנוחה. לכן כתוב שביקשנו לערב בטחון ושירותי רווחה" (עמ' 108 ש' 22 – 25).

 

בשונה מעדויות פרופ' היס וד"ר קוגל, אליבא לעדותו, כאשר נטבלים במים, המים אמורים לחדור דרך הקפלים, בעוד שכאן יש חסך בקפלי העור (עמ' 108 ש' 8 – 10).

 

הוא סבר שמסקנות ד"ר פרבר תואמת את התמונות אך הוסיף "…אני חושב שלא ניתן להסיק מנגנון פגיעה באופן חד משמעי. אני חושב שהתבנית היא לא תבנית רגילה של פגיעה" (עמ' 109 ש' 1 – 2).

 

בהתאם לעדותו, הכוויות עשויות היו להיגרם כתוצאה מהצמדה למשטח חם או כתוצאה מחשיפה לחומר כימי, אך לא כתוצאה מנוזל. הסכים שמתיישבות עם חום. "חום או ראקציה שגורמת לחום. גם ראקציה כימית בסופו של דבר יש לה מרכיב של חום או המסה של חלבונים" (עמ' 113 ש' 15 – 16). הוא הפנה לחלק עליון בצד שמאל של הגב שאין עליו כוויה – ת/1א. "אם זה היה ממש נוזל הייתי מצפה שלא יהיה אפילו נקודה אחת חסך (שאין בה כוויה)" (עמ' 114 ש' 22).

 

הוא הבהיר שכל חומר כימי עשוי לגרום להופעת שלפוחיות מעט מאוחר יותר, תלוי בסוג החומר, ריכוזו, דילולו או נקיונו. הוא אישר שאקונומיקה היא חומר מאכל, בניגוד לעדות ד"ר קוגל, והבהיר שצריך ריכוז גבוה או זמן חשיפה ארוך לחומר מדולל יותר על מנת שיופיעו שלפוחיות תוך שניות או דקות. "מאכלים למיניהם הם מאוד שונים ביכולות שלהם לגרום לכוויה" (עמ' 118 ש' 27 – 28).

 

במקרה דנן "אם היה חומר כימי גם אם הוא מדולל על משטח כזה או אחר הוא יכל לגרום לכוויה בתבנית שאנו רואים בתמונה אבל זה צריך להיות מגע כמעט מלא כדי ליצור כזו תבנית" (עמ' 119 ש' 19 – 24). הוא דיבר על "מגע ישיר" (עמ' 120 ש' 6).

 

9. הוא שלל את שרשם ד"ר צור ביום 5.1.12 – ת/14א. ד"ר צור, לדבריו, הינו מומחה ברפואת ילדים ולא בפלסטיקה. ד"ר צור ציין ש"האמנזה והתמונות בנייד של האבא מיום הארוע יכולות להתאים…לכוויה ממים חמים בטוש – כווית Splash". ד"ר חייק הבהיר פעם נוספת את מה שברור "טוש זה לא. בטוח לא. לא יכול להיות זרם בשפריץ ללא ספלשינג" (עמ' 117 ש' 11).

 

הערכת עדויות וקביעת ממצאים עובדתיים

 

1. בעלת הפעוטון נחקרה בהודעתה השניה, נ/6, תחת אזהרה בחשד להתעללות ותקיפת פעוטות חסרי ישע בגין אותו ארוע וארועים שארעו בחודשים האחרונים. מדובר בפריקת כתף של אותה פעוטה כשבועיים קודם ואדמומיות או נפיחות בעין שנגרמה לאחותה התאומה מספר חודשים עובר לארוע.

 

2. מכאן ניתן להבין את הדברים שאמרה מיוזמתה במהלך החקירה הנגדית תוך התייחסות לעצמה. "אני פה במקום אחר לגמרי כי כידוע לך הפרקליטות סגרה את התיק.." (עמ' 51 ש' 14).

 

3. מאידך ניתן גם להבין את התחושות ואת האמוציות הקשות שמלוות את ההורים, אשר נאלצו להתמודד עם כאבי הבת הרכה ועם הליך החלמה ממושך, כשברקע חשדות למעשים שלא יעשו.

 

4. לבעלת הפעוטון יש, מן הסתם, אינטרס להוכיח שלא חומרי הניקוי הם אשר גרמו לכוויות. כתימוכין לגרסתה העידה על רחיצת הבנות בבוקר, למרות שלא היה זה יום רגיל בו הלכו לגן, מבלי לנקות אח"כ את האמבטיה, ורחיצת פעוטה אחרת אחרי, אשר אין חולק כי לא נפגעה.

 

היא אמנם התייחסה לרחיצת הבנות במהלך העימות ולא נרשמה תגובה מצד הנאשמת. ברם, אין זה מן הנמנע שלא ייחסה לכך כל חשיבות באותו השלב. במקביל, ראוי גם לבחון את האופן בו תורגמו לה הדברים.

 

5. סוגיית התרגום אכן התגלתה כבעייתית במידה מסויימת. בפתח פרשת התביעה אמנם הוצהר ע"י הצדדים שאין מניעה שהמתורגמנית אשר תרגמה אחת מהודעות הנאשמת במשטרה תתרגם את הדיון, וההודעות הוגשו ללא הסתייגות. אך, ככל שהתקדם ההליך נטען לאי דיוקים, מהותיים יותר או פחות. בפתח חקירתה הנגדית של הנאשמת נטען שנחקרה בשפה שאינה שפת אם ושהתרגום לא תמיד משקף את התשובות שנתנה, הן בחקירה והן בשחזור. משכך הוגש תימלול מפורט, למעט של העימות.

 

קשה להשתחרר מהרושם שהמתורגמנית בשחזור מנסה "להקטין" את הנאשמת ולרצות את החוקרת.

 

6. מעבר לאינטרס שיש לבעלת הפעוטון להרחיק עצמה מאחריותה לחבלות שנגרמו, לא הושם מספיק דגש על האופן בו קולחה הפעוטה.

 

הנאשמת בשחזור אמרה בבירור שההנחיות שקיבלה היו לקלח את הפעוטות באופן בו קילחה, על מנת לסיים את המקלחת מהר. בשלב הזה ראוי היה לבדוק את הדברים עם בעלת הפעוטון, אשר שהתה אותה עת בקומה התחתונה.

 

קשה לקבל את עדותה ולפיה זו היתה הפעם הראשונה בה ראתה שהנאשמת קילחה ללא המתקן. שהרי, ככל שכך קילחה באופן קבוע, המתקן אף פעם לא היה באמבטיה לאחר שסיימה ובעלת הפעוטון בודאי יכלה לראות זאת.

 

יתרה מכך, היא גם לא מסרה על קיומו של המתקן בחקירותיה אלא התייחסה אליו, לראשונה, בעדות, הגם שידעה לומר שהשוטרים ראו אותו, ואכן כך.

 

הכוויות בגב מן הסתם לא היו נגרמות ככל שהפעוטה היתה מקולחת על גבי המתקן, שהרי המים שבאו במגע עם החלק הקדמי של גופה לא גרמו לכוויות. אילו רצתה הנאשמת לכסות על מעשיה לא היתה אומרת שכך קילחה, כאשר אין זו הדרך הבטוחה.

 

7. המטפלת הנוספת לא העידה אך הודעתה הוגשה בהסכמה – ת/3. ניתן להבין מהדברים שאמרה או יותר נכון מאלו שלא אמרה, שהיא לא שמעה בכי מצד הפעוטה עד אשר בעלת הפעוטון צרחה והנאשמת הגיעה אליה למטבח. מניחה אני שלשם הלכו כדי לקחת משחה נגד כוויות.

 

היא היתה במרחב למטה, לא בממ"ד, מרחב ממנו ניתן לשמוע את שנעשה באמבטיה, לפי עדות בעלת הפעוטון, ולא תארה דבר חריג לפני.

 

היא גם לא שמעה את בעלת הפעוטון שואלת את הנאשמת מדוע לא בדקה את המים, בניגוד לעדותה, אלא רק "למה".

 

אשר לאופן הרחצה, היא אמנם הבהירה שקיים מתקן מיוחד עליו מקלחים את הפעוטות. אולם, מאחר ולא קילחה בפועל, לא ניתן לדעת כיצד עשו זאת הלכה למעשה.

 

כאשר הגיעו השוטרים, בשעה 15:24, המתקן נמצא באמבטיה – ת/4. ברם, היה זה אחרי שבעלת הפעוטון קילחה את הפעוטה שלה, זמן רב לאחר הארוע, אשר ארע סמוך לשעה 12:00, אחרי שהנאשמת נשלחה על ידה הביתה. לביה"ח הגיעה הפעוטה בשעה 13:52. דווקא הזכרון של בעלת הפעוטון שהשוטרים ראו עשוי לעורר סימני שאלה.

 

8. הנאשמת ככלל הותירה רושם אמין. בהתאם לעדות בעלת הפעוטון היא היתה מטפלת טובה, אשר זכתה להערכה מצדה ומצד הורי הילדים. עפ"י עדותה, דברים שעשתה עם בנה, שהיה כבן שנתיים באותם הימים, עשתה אף עם התינוקות בפעוטון. היא בוודאי לא רצתה לגרום לפעוטה כל נזק וגם לא הואשמה בכך. החיקוק מייחס גרימת חבלה ברשלנות. עדותה באשר לאופן בו קילחה את הפעוטה היתה עקבית ואחידה לאורך כל הדרך.

 

בחקירותיה ניסתה בעצמה להבין כיצד נכוותה. כאשר הובהר לה, ע"י בעלת הפעוטון והחוקרת, שהכוויות נגרמו כתוצאה משימוש במים חמים ניסתה לתת הסבר מהיכן יכול והגיעו. בעוד היא, לדבריה, בדקה את המים שיצאו מהטוש והם היו פושרים.

 

9. גם היא התייחסה לראשונה בעדות לדברים שלא בא זכרם בחקירות. כך באשר לאופן בו נוקתה האמבטיה מידי יום וכך באשר לשמירה על שתי בנותיה של בעלת הפעטון ובנה של המדריכה, במטרה להבהיר שהבנות לא קולחו אותו בוקר. היא עשתה כן כדי לשרת את קו ההגנה שלה ולפיו היתה זו מקלחת ראשונה אותו יום, ועל מנת להוכיח שיכול ונותרו חומרי ניקוי.

 

מאידך, על אותה מדריכה שהגיעה אותו בוקר סיפרה בחקירות וגם טענה, עוד בשחזור, שהיתה זו מקלחת ראשונה אחרי חופשת החנוכה.

 

יש ממש בטענה שאילו רצתה להוכיח את גרסתה היתה מעידה את המדריכה ואת המנקה. אולם, לא היה הכרח בכך לעניין הנקיון. די בעדות בעלת הפעוטון שניקתה מידי יום.

 

אותם מאמצים עשתה גם בעניין השלפוחיות. בעדות התעקשה שראתה עור "שהתרומם", "שהתגלש". בעלת הפעוטון אמרה בהודעתה שהעור התקלף. האמא שהגיעה לביה"ח תארה שלפוחיות.

 

עוד בהודעה הראשונה של הנאשמת נרשם שלפוחיות והיא נצפתה מדגימה אותן בתנועותיה. ברם, בהתאם להסבר שצורף לסיכומים, למרות שאין המדובר בעדות, יכול וקיימות מספר אפשרויות תרגום של אותה מילה. (התביעה יכלה על נקלה להפריך זאת באותה דרך). אי הופעת שלפוחיות עובר להגעה לביה"ח עשויה לתמוך בגרסת ההגנה לפיה מדובר בחומר כימי שהמשיך, כביכול, את פעולתו אחרי.

 

10. החוקרת, רס"מ בר און, היתה משוכנעת מלכתחילה שהכוויות נגרמו כתוצאה ממים חמים ולכן לא עשתה די על מנת ללקט ממצאים מהזירה ולחקור את האפשרות האחרת אשר הועלתה על ידי אחד הרופאים, שהנושא מצוי בתחום מומחיותו. כן לא בדקה את סוגיית השימוש במתקן המיוחד לתינוקות אל מול האופן בו קולחה הפעוטה בפועל.

 

11. בהתייחס למומחים, לפרופ' היס, מומחה התביעה, לא היה כל יתרון על פני ד"ר קוגל, מומחה ההגנה, נהפוך הוא. הוא לא בדק את הזירה ולא את הילדה. הוא לא צפה בשחזור, לא ראה את התיק הרפואי המלא וגם לא את צילומי הכוויות אשר צולמו סמוך אחרי. החומר שהיה ברשותו היה דל. הוא פירש בשוגג את הודעות הנאשמת לפיהן כביכול אחזה בפעוטה וערך חוו"ד לקונית, שאינה מתארת את מנגנון הפגיעה.

 

12. ד"ר חייק לא הגיש חוו"ד מומחה, הגם שהתקיימו מגעים עמו וראוי היה לעשות כן, על מנת לא להפתיע את התביעה. העיד הוא כמי שעודכן וחנך את ד"ר פרבר, אשר ראה את הילדה ביום 30.12.11 וקבע אבחנה שונה. הוא הרחיב את התייחסותו גם לגבי חומר כימי, כשבעיקר הדגיש את הצורך במגע ישיר.

 

13. אל ההפניות לספרות המקצועית החלקית (ת/15 – ת/22; נ/13) לא ראיתי להתייחס מעבר לעדויות המומחים בנדון.

 

14. מן המקובץ ניתן לקבוע שהפעוטה קולחה בג'קוזי, כשהיא הונחה עם הגב על רצפת הג'קוזי. בשל טונוס שרירים מעט ירוד הניחה את ידיה מאחורי הראש, כפי שעפ"י עדויות הנאשמת ובעלת הפעוטון נהגה לעשות.

 

מן הראוי היה לבדוק את מהירות ניקוז המים ואת אפשרות הצטברותם במהלך המקלחת. אין זה מן הנמנע שהחלו להצטבר מכיוון חור הניקוז לאחור, באופן שמבהיר על שום מה הכוויות בגפיים העליונות ובכתפיים, שהיו לכיוון החור, נחשפו זמן רב יותר למים, ובהן נוצרו שלפוחית, וככל שיורדים לכיוון הגב התחתון הכוויות פחות חמורות, כאשר החלק התחתון לא נכווה כלל (צלום ת/1א; שהינו הגדלה של ת/13).

 

עם זאת, מעבר לעובדה שהנושא לא נבדק, אין בכך כדי להסביר קוי תיחום שאינם ברורים בצד שמאל ואת אותו חלק, באותו צד, שלא נכווה.

 

15. אשר להעדר תזוזה, ניתן לקבל שבשל האופן בו שכבה הפעוטה, בהיותה בעלת טונוס שרירים חלש, כאשר זמן החשיפה למים המצטברים קצר, לא הגיבה. יכול והגיבה עם הרגלים, אך מאחר ואלו לא היו ככל הנראה במים לא נותרו סימני התזה. עם זאת, הנאשמת בודאי היתה נחשפת לכך, כאשר בפועל, בהתאם לעדותה, לא ארע דבר חריג.

 

הנקודה העיקרית הינה הבכי. מקבלת אני את עדות הנאשמת ולפיה בכי משמעותי פרץ רק בממ"ד, לאחר שחיתלה אותה, זמן רב יחסית לאחר המקלחת, במסגרתו קולחה הפעוטה האחרת מקלחת קצרה. שהרי, אלו בעלת הפעוטון אשר פגשה בהן אחרי צאתן מהמקלחת, ואין זה משנה האם למעלה או למטה, היתה שומעת דבר חריג, היתה נוטלת את הפעוטה. כן לא שמעה דבר גם המטפלת הנוספת, אשר האכילה תינוקות למטה.

 

16. בהתייחס להעדר כוויה בידיה של הנאשמת, מעבר לרגישות פחותה של מבוגר, היא גם לא אחזה את הפעוטה, כך שידיה לא טבלו במים, ככל שאלו הצברו, ולכן לא קרה לה דבר.

 

17. ברם, השהיית הבכי, בין אם הופיעו שלפוחיות בשלב זה ובין אם רק בביה"ח, ועדויות המומחים לפיהן לעיתים נוזלים כימיים משאירים סימנים די דומים לסימנים של נוזל חם, כאשר ד"ר חייק התעקש על "מגע ישיר" אומרים דרשני. לא ניתן במקרה זה לקבוע שהכוויות בהכרח נגרמו ממים חמים, כאשר גם פרופ' היס בחווה"ד מציין רק "ולא ניתן לשלול אפשרות שנגרמו בזמן רחצה", רמת הוכחה שלא די בה.

 

סוף דבר

 

1. הוכח שהפעוטה נכוותה כתוצאה מהמקלחת. עם זאת, לא הוכח, מעבר לכל ספק סביר, המנגנון שגרם לכוויות. האם ממים חמים שהצטברו ברצפת הג'קוזי, כאשר ברור שמים שהותזו על גופה לא גרמו לכוויות, או כתוצאה ממגע עם חומרי ניקוי כימיים שנמהלו במים ואשר נותרו, בלא משים, ברצפת האמבט.

 

2. חומרים אשר נשטפו בזמן שקולחה ולכן לא גרמו לאותן הכוויות על גופה של הפעוטה שקולחה אחריה, או עקב השימוש במתקן המיוחד לרחיצת תינוקות, עליו העידה בעלת הפעוטון.

 

נוהלי הרחיצה אף הם לא הובהרו עד תום, וחבל. יצויין כי לא יוחסה לנאשמת רשלנות לגבי אופן הקילוח (סעיף 91 לסיכומים), למרות ששימוש במתקן היה בודאות מונע את הפגיעה.

 

3. סוף דבר, הנני מזכה הנאשמת, מחמת הספק, מהעבירה אשר יוחסה לה בכתב האישום, חבלה ברשלנות, בניגוד לסעיף 341 לחוק העונשין, התשל"ז – 1977.

 

זכות ערעור תוך 45 יום מהיום.

<#4#>

ניתנה והודעה היום י"ט אלול תשע"ג, 25/08/2013 במעמד הנוכחים.

 

 

_________________________

                      שירה בן שלמה, סגנית נשיאה

 

 

 

PDF

 

מדי נ אנג'ליקה סוארז זיכוי סייעת הואשמה בכויות לפעוטה באמבטיה